Điện thoại: 0257.3841820
Email: gdbhyt@phuyen.vss.gov.vn

1. Chức năng:

Phòng Giám định bảo hiểm y tế có chức năng giúp Giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh quản lý và tổ chức thực hiện chế độ, chính sách bảo hiểm y tế; công tác kiểm tra, giám định chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế trên địa bàn theo quy định của pháp luật, của Bảo hiểm xã hội Việt Nam và phân cấp quản lý của Bảo hiểm xã hội tỉnh.

2. Nhiệm vụ và quyền hạn:

a) Tham mưu giúp Giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh tổ chức ký hợp đồng khám, chữa bệnh với các cơ sở khám, chữa bệnh có đủ điều kiện theo quy định của pháp luật. Tham mưu phân cấp ký hợp đồng khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế cho Bảo hiểm xã hội cấp huyện theo hướng dẫn của Bảo hiểm xã hội Việt Nam. Tham mưu, đề xuất các quy tắc giám định, phát triển các chức năng của hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế.

b) Phối hợp với các đơn vị liên quan tham mưu giúp Giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh phối hợp với Sở Y tế xác định đối tượng, cơ cấu và khả năng tiếp nhận thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu cho các cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh; hướng dẫn chuyển tuyến khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Phối hợp với Phòng Kế hoạch - Tài chính và các đơn vị liên quan lập kế hoạch tài chính - ngân sách nhà nước 03 năm.

c) Chủ trì, phối hợp với các đơn vị liên quan xây dựng dự toán chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế hàng năm và xây dựng phương án kiểm soát chi phí khám, chữa bệnh cho các cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định của Bảo hiểm xã hội Việt Nam.

d) Thực hiện quy trình giám định bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật và của Bảo hiểm xã hội Việt Nam; thẩm định, kiểm tra, kiểm soát chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Phối hợp với Phòng Kế hoạch - Tài chính thực hiện thanh toán và chủ trì thực hiện quyết toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế đối với các cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế trên địa bàn và người có thẻ bảo hiểm y tế theo quy định.

đ) Tổng hợp, phân tích, đánh giá chi phí khám, chữa bệnh hàng quý, hàng năm; thực hiện dự báo cân đối quỹ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế và dự toán chi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội tỉnh hàng năm.

e) Thực hiện chuyển đổi số, liên thông dữ liệu theo lĩnh vực chuyên môn nghiệp vụ của phòng. Quản lý, cập nhật, khai thác, sử dụng và chịu trách nhiệm về tính chính xác, kịp thời của cơ sở dữ liệu công nghệ thông tin được phân quyền, phân cấp.

g) Tham mưu giúp Giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh phối hợp tham gia theo quy định của pháp luật về đấu thầu thuốc khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

h) Hướng dẫn, đôn đốc các cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế trên địa bàn thực hiện đúng các quy định về chuẩn dữ liệu và liên thông dữ liệu khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế; phối hợp thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế; hướng dẫn, kiểm tra, thẩm định quyết toán chi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội huyện. Tham mưu giải quyết kịp thời những khó khăn, vướng mắc trong việc thực hiện chế độ, chính sách bảo hiểm y tế.

i) Hướng dẫn sử dụng phần mềm và tổ chức thực hiện giao dịch điện tử thuộc phạm vi chức năng, nhiệm vụ của phòng đối với Bảo hiểm xã hội huyện và các tổ chức, cá nhân theo quy định của pháp luật và của Bảo hiểm xã hội Việt Nam.

k) Đề xuất với cấp có thẩm quyền việc xây dựng, sửa đổi, bổ sung chế độ, chính sách về lĩnh vực bảo hiểm y tế.

l) Tham gia các đoàn thanh tra, kiểm tra về lĩnh vực bảo hiểm y tế; phối hợp với các phòng nghiệp vụ liên quan giải quyết các đơn thư, kiến nghị, khiếu nại, tố cáo theo quy định.

m) Phối hợp với đơn vị nghiệp vụ liên quan thực hiện công tác tuyên truyền, phổ biến các chế độ, chính sách, pháp luật thuộc lĩnh vực được phân công; tham gia công tác bồi dưỡng nghiệp vụ theo chức năng, nhiệm vụ được giao.

n) Tổ chức thực hiện chương trình, kế hoạch cải cách hành chính theo chức năng, nhiệm vụ được giao; áp dụng Hệ thống quản lý chất lượng theo tiêu chuẩn quốc gia TCVN.

o) Thực hiện chế độ thông tin, thống kê, báo cáo theo quy định; tham gia nghiên cứu khoa học và ứng dụng công nghệ thông tin trong công tác giám định bảo hiểm y tế.

p) Quản lý viên chức và tài sản của phòng theo quy định.

q) Thực hiện các nhiệm vụ khác do Giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh giao.