Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT) theo định suất là gì? Có liên quan gì quyền lợi của người có thẻ BHYT khi sử dụng dịch vụ y tế không? Việc "định suất" được tính trong phạm vi nào?

Nguyễn Hải Hà (Hưng Yên)

Trả lời:

Luật BHYT và các văn bản hướng dẫn thi hành đã quy định cụ thể về các phương thức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT, trong đó có phương thức thanh toán theo định suất.

Thanh toán theo định suất là phương thức thanh toán giữa cơ quan bảo hiểm xã hội (BHXH) và cơ sở khám, chữa bệnh BHYT theo mức phí được xác định trước theo phạm vi dịch vụ cho một đầu thẻ đăng ký tại cơ sở cung ứng dịch vụ y tế trong một khoảng thời gian nhất định. Như vậy, phương thức thanh toán này không liên quan quyền lợi cụ thể của người có thẻ BHYT khi khám, chữa bệnh BHYT.

Liên quan đến thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo định suất, ngày 29-4-2021, Bộ Y tế ban hành Thông tư hướng dẫn số 04/2021/TT-BYT (có hiệu lực thi hành từ ngày 1-7-2021).

Thông tư nêu rõ: Quỹ định suất là số tiền được xác định trước, giao cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT để khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú cho người bệnh có thẻ BHYT trong phạm vi định suất, trong khoảng thời gian nhất định.

Về phạm vi định suất, Ðiều 3 Thông tư quy định:

1. Phạm vi định suất đối với cơ sở từ tuyến huyện trở xuống là toàn bộ chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú trong phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT, trừ trường hợp quy định tại khoản 3 Ðiều này.

2. Phạm vi định suất đối với cơ sở tuyến tỉnh, tuyến trung ương: áp dụng đối với tất cả cơ sở có thẻ BHYT đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu và toàn bộ chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú trong phạm vi định suất của người bệnh đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu phát sinh tại cơ sở, trừ trường hợp quy định tại khoản 3 Ðiều này.

3. Phạm vi định suất không bao gồm các chi phí khám bệnh, chữa bệnh của đối tượng, bệnh, nhóm bệnh sau đây:

a) Chi phí của các đối tượng có mã thẻ quân nhân (QN), cơ yếu (CY), công an (CA);

b) Chi phí vận chuyển người bệnh có thẻ BHYT;

c) Toàn bộ chi phí của lần khám bệnh, chữa bệnh BHYT có sử dụng dịch vụ kỹ thuật thận nhân tạo chu kỳ hoặc dịch vụ kỹ thuật lọc màng bụng hoặc dịch lọc màng bụng;

d) Toàn bộ chi phí của lần khám bệnh, chữa bệnh BHYT có sử dụng thuốc chống ung thư hoặc dịch vụ can thiệp điều trị bệnh ung thư đối với người bệnh được chẩn đoán bệnh ung thư gồm các mã từ C00 đến C97 và các mã từ D00 đến D09 thuộc bộ mã Phân loại bệnh quốc tế lần thứ X (sau đây viết tắt là ICD-10);

đ) Toàn bộ chi phí của lần khám bệnh, chữa bệnh BHYT có sử dụng thuốc điều trị Hemophilia hoặc máu hoặc chế phẩm của máu đối với người bệnh được chẩn đoán bệnh Hemophilia gồm các mã D66, D67, D68 thuộc bộ mã ICD-10;

e) Toàn bộ chi phí của lần khám bệnh, chữa bệnh BHYT có sử dụng thuốc chống thải ghép đối với người bệnh ghép tạng;

g) Toàn bộ chi phí của lần khám bệnh, chữa bệnh BHYT có sử dụng thuốc điều trị viêm gan C của người bệnh bị bệnh viêm gan C;

h) Toàn bộ chi phí của lần khám bệnh, chữa bệnh BHYT có sử dụng thuốc kháng HIV hoặc dịch vụ xét nghiệm tải lượng HIV của người bệnh có thẻ BHYT được chẩn đoán có HIV.

Ðối tượng không thuộc diện tham gia BHXH bắt buộc

Doanh nghiệp của tôi hiện đang ký hợp đồng với một số lao động đã nghỉ hưu (trước đây làm việc tại công ty, nay đang hưởng chế độ hưu trí) để làm một số công việc như bảo vệ. Trường hợp này có phải đóng BHXH bắt buộc không?

Trần Văn Thái (Bình Ðịnh)

Trả lời:

Theo quy định tại khoản 9 Ðiều 123 Luật BHXH, người hưởng lương hưu, trợ cấp BHXH, trợ cấp hằng tháng mà đang giao kết hợp đồng lao động thì không thuộc đối tượng tham gia BHXH bắt buộc.

Như vậy, trường hợp người lao động đã nghỉ và hưởng chế độ hưu trí hằng tháng mà tiếp tục làm việc tại công ty không thuộc đối tượng tham gia BHXH bắt buộc.