Tạo điều kiện thuận lợi cho người tham gia BHYT khi đi KCB gắn liền với đảm bảo hệ thống y tế phát triển bền vững, phát huy hiệu quả tuyến y tế cơ sở

Quản lý bệnh nhân theo tuyến, phát huy hiệu quả tuyến y tế cơ sở

Theo BHXH Việt Nam, hầu hết các nước trên thế giới đều có quy định phân tuyến KCB. Tất cả các trường hợp (trừ cấp cứu) muốn lên tuyến trên đều phải qua bác sỹ gia đình hoặc bác sỹ tổng quát (GP-doctor) và phải được tuyến dưới giới thiệu lên.

Tại nước ta, việc chuyển tuyến, cấp chuyên môn kỹ thuật về KCB đã được quy định cụ thể tại Luật khám bệnh, chữa bệnh và các văn bản hướng dẫn của Bộ Y tế nhằm thực hiện việc chăm sóc sức khoẻ cho người dân một cách toàn diện và liên thông.

Theo Luật khám bệnh, chữa bệnh năm 2009, hệ thống y tế của gồm 4 tuyến: xã, huyện, tỉnh, trung ương. Tại Luật khám bệnh, chữa bệnh sửa đổi, bổ sung (có hiệu lực từ 1/1/2024) cũng quy định sự phân cấp chuyên môn trong KCB, theo đó gồm 3 cấp: Cấp KCB ban đầu, cấp KCB cơ bản và cấp KCB chuyên sâu.

Trên cơ sở chức năng, nhiệm vụ của từng tuyến, thực hiện việc quy hoạch, đầu tư, xây dựng cơ sở sở vật chất, trang thiết bị và nguồn nhân lực phù hợp.

Tuyến đầu tiên, gần người dân nhất là trạm y tế tuyến xã với hơn 10.000 trạm y tế trên cả nước. Đây là tuyến y tế cơ sở thực hiện quản lý và chăm sóc sức khoẻ ban đầu của người dân. Tại tuyến này, người dân không chỉ được KCB các bệnh thông thường mà còn được phổ biến, giáo dục liên quan đến các vấn đề sức khỏe, ngăn ngừa và kiểm soát bệnh tật, tiêm chủng phòng các bệnh truyền nhiễm nguy hiểm. Y tế cơ sở có vai trò quan trọng, là "nền tảng, phát triển vững chắc hệ thống y tế cơ sở, xây dựng mạng lưới y tế rộng khắp, gần dân" đã được Ban Bí Thư khẳng định tại Chỉ thị số 25-CT/TW ngày 25/10/2023.

Tuyến huyện và một phần tuyến tỉnh có chức năng khám và điều trị hầu hết các bệnh trừ các trường hợp bệnh nặng, cần trình độ chyên môn sâu và trang thiết bị hiện đại. Hiện tại, cả nước có hơn 2.500 cơ sở KCB tuyến huyện và tuyến tỉnh. Các bệnh viện chuyên khoa tuyến tỉnh, các khoa đầu ngành của bệnh viện đa khoa tỉnh, các bệnh viện trung ương (hơn 200 cơ sở) tập trung KCB đối với các trường hợp bệnh nặng, thực hiện các kỹ thuật đòi hỏi chuyên môn cao, trang thiết bị hiện đại mà tuyến dưới không thực hiện được. 

Ngoài ra, tuyến này còn có chức năng nghiên cứu, đào tạo chuyển giao kỹ thuật và chỉ đạo tuyến. Các bệnh viện này được đầu tư ở mức độ cao nhất cả về cơ sở vật chất và nhân lực. Trưởng Ban Thực hiện chính sách BHYT (BHXH Việt Nam) Lê Văn Phúc cho biết, mô hình hệ thống y tế hình tháp được hầu hết các nước áp dụng và chỉ có mô hình này mới đảm bảo được việc quản lý và chăm sóc sức khoẻ một cách toàn diện, hiệu quả. 

"Nếu không quản lý bệnh nhân theo tuyến, chắc chắn sẽ phá vỡ hệ thống y tế. Do đó, việc quản lý KCB tại các tuyến bằng giấy chuyển tuyến là công cụ phù hợp, cần thiết", ông Lê Văn Phúc nhấn mạnh và phân tích thêm, nếu bệnh nhân không được quản lý theo tuyến, nhu cầu KCB tập trung ở các bệnh viện tuyến trên, tuyến cuối để điều trị, kể cả với các trường hợp không phù hợp và không cần thiết với tình trạng bệnh. Điều này không chỉ gây quá tải cho cơ sở y tế tuyến trên, gây phiền hà cho chính người bệnh mà còn gây lãng phí cơ sở vật chất, nhân lực ở tuyến dưới do không tận dụng hết công suất sử dụng.

Trong khi đó, thời gian qua, các cơ sở y tế tuyến dưới đã được đầu tư nguồn lực và ngày càng nâng cao chất lượng KCB. Dẫn chứng vấn đề này, bà Nguyễn Thị Thu Hằng, Phó Giám đốc BHXH TPHCM cho biết, thực tế, tại TPHCM, hầu hết các bệnh viện quận, huyện đều là các bệnh viện được phân hạng 1, hạng 2 thực hiện được rất nhiều dịch vụ kỹ thuật tuyến tỉnh và tuyến trung ương. Các bệnh viện đa khoa, chuyên khoa tuyến tỉnh của Thành phố đều là các bệnh viện lớn thực hiện được nhiều kỹ thuật chuyên sâu và đã thu hút số lượt bệnh nhân các nơi về KCB. Trong đó, người có thẻ BHYT luôn được giải quyết đầy đủ quyền lợi theo quy định.

Đảm bảo công bằng trong tiếp cận dịch vụ KCB ban đầu

Theo quy định, từ năm 2014, người bệnh phải chuyển từ tuyến dưới lên tuyến trên một cách tuần tự nhưng từ năm 2016 đã thông tuyến KCB ở cấp huyện và từ năm 2021 đã thông tuyến điều trị nội trú tuyến tỉnh. Theo đó, người tham gia BHYT khi tự đi KCB BHYT tại các bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú tuyến tỉnh trên toàn quốc đều được quỹ BHYT thanh toán như đi KCB tại nơi đăng ký KCB ban đầu. Các quy định này đã từng bước tạo điều kiện thuận lợi cho người tham gia BHYT khi đi KCB BHYT.

Theo ông Lê Văn Phúc, BHXH Việt Nam luôn ủng hộ quan điểm đơn giản thủ tục hành chính, tạo điều kiện thuận lợi cho người tham gia BHYT khi đi KCB, tuy nhiên việc tạo điều kiện thuận lợi cho người tham gia phải gắn liền với sự bền vững của hệ thống y tế; tránh tình trạng bệnh nhẹ cũng điều trị tại tuyến trung ương, gây quá tải, lãng phí nguồn lực tài chính (cả của quỹ BHYT cũng như của người tham gia BHYT), không phát huy được hiệu quả của y tế tuyến cơ sở.

Nhằm tạo thuận lợi cho người bệnh trong việc "chuyển tuyến" và đảm bảo đúng quy định, ông Lê Văn Phúc cho rằng, cần tập trung thực hiện một số giải pháp.

Một là, quy định cơ sở y tế thuộc cấp ban đầu, cấp cơ bản (tương đương cơ sở KCB tuyến huyện theo quy định hiện hành) là các đơn vị chịu trách nhiệm quản lý KCB ban đầu cho tất cả các đối tượng tham gia BHYT; cơ sở KCB thuộc cấp cơ bản (tương đương cơ sở KCB tuyến tỉnh theo quy định hiện hành) và cơ sở KCB cấp chuyên sâu không điều trị các bệnh và không thực hiện các thủ thuật, phẫu thuật mà cấp ban đầu có thể thực hiện được.

Quy định này nhằm mục đích để đảm bảo công bằng trong tiếp cận dịch vụ KCB ban đầu của người tham gia BHYT; phù hợp với nhiệm vụ phân cấp cho cơ sở KCB các cấp theo quy định của Luật KCB sửa đổi; hướng tới nâng cao năng lực cung ứng dịch vụ KCB BHYT tại y tế cơ sở.

Hai là, nghiên cứu quy định chỉ áp dụng "thông tuyến KCB BHYT" giữa cơ sở KCB các cấp đối với các trường hợp đã được chẩn đoán bệnh và cần điều trị chuyên khoa sâu (như ung thư, tâm thần, bệnh máu, các bệnh cần sử dụng kỹ thuật can thiệp điều trị hoặc phẫu thuật, Lao kháng thuốc, HIV) mà cơ sở thuộc cấp cơ bản không thực hiện được. Giao Sở Y tế phối hợp BHXH các tỉnh căn cứ danh mục bệnh được thông tuyến KCB của Bộ Y tế quy định và khả năng cung ứng dịch vụ KCB của địa phương để quy định các bệnh, tình trạng bệnh được thông tuyến KCB BHYT.

Điều này tạo thuận lợi trong KCB cho những người bệnh thực sự cần được thăm khám, theo dõi, điều trị chuyên khoa sâu.

Ba là, quy định cơ sở KCB thuộc cấp chuyên sâu chuyển người bệnh về cấp cơ bản điều trị sau khi đã hết giai đoạn cấp tính đối với các trường hợp cần tiếp tục theo dõi, quản lý và điều trị nội trú; chuyển về cơ sở KCB thuộc cấp KCB ban đầu quản lý, theo dõi đối với các trường hợp bệnh mạn tính.

Để giảm thủ tục hành chính về giấy chuyển tuyến, tại phiên thảo luận sáng ngày 20/11, kỳ họp thứ 6, Quốc hội khoá XV, Bộ trưởng Bộ Y tế Đào Hồng Lan cho biết, Bộ này đang tập trung sử dụng việc chuyển tuyến điện tử, giải tỏa khó khăn cho người dân.