Quy trình Giám định BHYT mới đang được xây dựng nhằm sửa đổi, bổ sung để thay thế Quy trình Giám định ban hành kèm theo Quyết định số 1456/QĐ-BHXH (ngày 1/12/2015). Theo đó, căn cứ chức năng nhiệm vụ, Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam giao Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến chủ trì phối hợp với các đơn vị liên quan xây dựng dự thảo Quy trình, giao Ban Thực hiện chính sách BHYT thẩm định, trình Lãnh đạo Ngành ký ban hành.

Phân tích cơ sở pháp lý về thẩm quyền của BHXH Việt Nam trong ban hành Quy trình Giám định BHYT, ông Lê Văn Phúc- Trưởng ban Thực hiện chính sách BHYT (BHXH Việt Nam) cho biết: Từ ngày 23/3/2022, Vụ Pháp chế (BHXH Việt Nam) đã có Công văn số 136/PC-CV thẩm định về tính pháp lý của Quy trình giám định (thẩm quyền ban hành, nội dung quy định), trong đó khẳng định: “BHXH Việt Nam có thầm quyền ban hành quy trình giảm định BHYT để thực hiện việc giám định BHYT và chịu trách nhiệm trước pháp luật về kết quả giảm định”.

Cụ thể, Theo khoản 6 Điều 2 Luật BHYT: “Giám định BHYT là hoạt động chuyên môn do tổ chức bảo hiểm y tế tiến hành nhằm đánh giá sự hợp lý của việc cung cấp dịch vụ y tế cho người tham gia BHYT, làm cơ sở để thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT”. Theo điểm a khoản 3 Điều 2 Nghị định số 89/2020/NĐ-CP ngày 4/8/2020 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của BHXH Việt Nam: “Ban hành văn bản hướng dẫn về thủ tục, chuyên môn, nghiệp vụ thực hiện việc giải quyết chế độ, chính sách BHXH, BHYT; thu, chi BHXH, BH thất nghiệp và BHYT...”.

Ngoài ra, theo quy định của pháp luật hiện hành các quy định liên quan đến thực hiện việc giám định BHYT được quy định tại rất nhiều văn bản quy у phạm pháp luật (Luật BHYT; Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật BHYT...) nên tản mạn, khó theo dõi. Do vậy, để đảm bảo thuận lợi, thống nhất trong áp dụng pháp luật và nâng cao tính khách quan, công khai, minh bạch trong triển khai thực hiện hoạt động giám định BHYT, việc BHXH Việt Nam xây dựng và ban hành Quy trình Giám định BHYT là rất cần thiết và đúng thẩm quyền (trong quá trình xây dựng BHXH Việt Nam đã tổ chức nhiều hội nghị, hội thảo lấy ý kiến đối với Bộ Y tế, Bộ Tư pháp, các cơ sở KCB và Sở Y tế và BHXH các địa phương).

Phân tích sự cần thiết phải sửa đổi Quy trình Giám định BHYT hiện hành, ông Lê Văn Phúc cho biết: Quy trình Giám định BHYT hiện hành được BHXH Việt Nam ban hành năm 2015 kèm theo Quyết định 1456/QĐ-BHXH có căn cứ pháp lý là một số văn bản sau: Nghị định số 105/2014/NĐ-CP ngày 15/11/2014 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật BHYT; Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24/11/2014 của liên Bộ Y tế- Tài chính hướng dẫn thực hiện BHYT và một số văn bản quy phạm pháp luật có liên quan. Tuy nhiên, hiện nay các văn bản quy phạm pháp luật trên đã được thay thế bằng các văn bản mới như: Nghị định số 146/2018/NĐ-CP của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật BHYT; Thông tư số 09/2019/TT-BYT ngày 10/6/2019 của Bộ Y tế hướng dẫn thẩm định điều kiện ký hợp đồng KCB BHYT, chuyển thực hiện dịch vụ cận lâm sàng và một số trường hợp thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT; Thông tư số 30/2020/TT-BYT của Bộ Y tế quy định chi tiết và hướng dẫn một số điều của Nghị định số 146/2018/NĐ-CP; Thông tư số 48/2017/TT-BYT của Bộ Y tế quy định về liên thông dữ liệu phục vụ quản lý KCB, giám định và thanh toán chi phí BHYT... Bên cạnh đó, nhiều nghiệp vụ giám định đã được thực hiện trên Hệ thống Thông tin Giám định BHYT và liên thông với các phần mềm nghiệp vụ khác của Ngành đã đặt ra yêu cầu cần thiết phải sửa đổi, bổ sung quy trình giám định BHYT phù hợp.

Nhấn mạnh tính hợp lý ban hành Quy trình giám định mới này, Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam- Phạm Lương Sơn cũng chỉ rõ: Luật BHYT đã quy định cơ quan BHXH phải có trách nhiệm, nhiệm vụ giám định và chịu trách nhiệm trước pháp luật về kết quả giám định. Do đó cần có quy trình giám định, áp dụng theo đúng các quy phạm pháp luật đã đề ra.

Lưu ý thêm về đối tượng áp dụng của văn bản này, Phó Tổng Giám đốc Phạm Lương Sơn nhấn mạnh: Quy trình giám định là tài liệu hướng dẫn phạm vi chuyên môn ngành BHXH Việt Nam, tuy nhiên các cơ quan liên quan đến quá trình giàm định bắt buộc phải thực hiện theo các quy phạm pháp luật đã quy định để thực hiện việc giám định BHYT. Cụ thể như cơ sở KCB phải tuân thủ các quy định về chuyển dữ liệu KCB lên Hệ thống Thông tin giám định BHYT... đã được Bộ Y tế hướng dẫn và yêu cầu.

Đảm bảo cơ sở pháp lý, đúng thẩm quyền

Theo ông Dương Tuấn Đức- Giám đốc Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến (đơn vị chủ trì xây dựng dự thảo Quy trình): Quy trình giám định được xây dựng trong thời gian dài (8 tháng), lấy ý kiến đóng góp từ nhiều bên để đảm bảo tính hợp lý, chính xác nhất. Dự thảo Quy trình đã tham chiếu 6 Nghị định, 13 Thông tư và một số quyết định của các cơ quan liên quan (Bộ Y tế, Tài chính...). Có khoảng 150 lượt người có ý kiến với dự thảo, hơn 400 câu hỏi và đã được đơn vị soạn thảo trả lời triệt để. Theo tổng hợp của Ban Thực hiện chính sách BHYT, dự thảo Quy trình Giám định BHYT sửa đổi, bổ sung đã được Trung tâm Giám định BHYT và TTĐT phối hợp với Ban Thực hiện chính sách BHYT lấy ý kiến rộng rãi bằng văn bản đối với tất cả các đơn vị có liên quan của BHXH Việt Nam (Vụ Thanh tra - Kiểm tra, Pháp chế, Kiểm toán nội bộ, Trung tâm CNTT, Vụ TCKT, Ban Quản lý Thu-Sổ thẻ, Trường Đào tạo Nghiệp vụ BHXH); ý kiến tham gia góp ý của các Bộ: Y tế (3 lần), Tư pháp và Tài chính; ý kiến tham gia góp ý của Sở Y tế các tỉnh, thành phố, các cơ sở KCB; ý kiến tham gia góp ý của BHXH các tỉnh, thành phố (3 lần). Đồng thời, BHXH Việt Nam đã tổ chức hội thảo lấy ý kiến rộng rãi về đi Quy trình giám định với sự tham gia của các Vụ, cục của Bộ Y tế, cơ quan BHXH, Sở Y tế các tỉnh, thành phố, Hiệp hội Bệnh viện tư nhân Việt Nam và nhiều cơ sở KCB BHYT... Sau Hội thảo, Trung tâm Giám định BHYT và TTĐT tiếp tục hoàn thiện và Ban Thực hiện chính sách BHYT tiếp tục tổ chức cuộc họp lấy ý kiến thống nhất lần cuối đối với dự thảo Quy trình giám định BHYT với Các Vụ, Cục của Bộ Y tế, một số bệnh viện tuyến TW (Nhi, Bạch Mai, Việt Đức, YHCT). Tại cuộc họp, Ban soạn thảo đã giải đáp cụ thể các nội dung còn vướng mắc trong dự thảo Quy trình và đã được các bên tham gia thống nhất (có Biên bản kèm theo). Trên cơ sở ý kiến của Vụ Pháp chế tại Công văn số 136/PC-CV, Trung tâm đã tiếp thu, sửa đổi bổ sung và hoàn thiện Quy trình Giám định.

Đại diện Trung tâm Giám định BHYT và TTĐT cũng nhấn mạnh: Quy tắc giám định được xây dựng căn cứ các quy định của Luật BHYT và các văn bản quy phạm pháp luật có liên quan. Các quy định được cơ quan có thẩm quyền ban hành, do đó các đơn vị có liên quan phải có trách nhiệm tổ chức thực hiện. Trách nhiệm của BHXH Việt Nam là xây dựng quy tắc giám định phục vụ cho công tác tổ chức thực hiện chính sách BHYT, và chịu trách nhiệm trước pháp luật về kết quả giám định.

Tại cuộc họp, các đơn vị nghiệp vụ như Vụ Thanh tra - Kiểm tra, Pháp chế, TCKT... cũng góp ý thêm một số vấn đề về căn cứ quy phạm pháp luật, điều kiện áp dụng quy trình giám định hiệu quả...

Phát biểu kết luận cuộc họp, Tổng Giám đốc Nguyễn Thế Mạnh ghi nhận những nỗ lực của các đơn vị soạn thảo, và yêu cầu tiếp thu ý kiến đóng góp, hoàn thiện dự thảo Quy trình. Giao Ban thực hiện chính sách BHYT và Vụ Pháp chế cùng thẩm định dự thảo Quy trình mới, trình Tổng giám đốc ký ban hành trong tuần tới.

Tổng Giám đốc Nguyễn Thế Mạnh cũng lưu ý: Quy trình giám định mới phải kế thừa kết quả tích cực đã đạt được, phù hợp với thực tế hiện nay, và đặc biệt là có căn cứ pháp lý đủ sức thuyết phục. “Quy trình giám định được BHXH Việt Nam ban hành phục vụ hoạt động chuyên môn. Tuy nhiên, văn bản này mang tính đặc thù riêng, hướng dẫn việc triển khai các quy phạm pháp luật liên quan đến công tác giám định của BHXH Việt Nam. Trách nhiệm của các đơn vị ngoài ngành BHXH Việt Nam (cơ sở KCB, bệnh nhân...) là phải tuân thủ tuyệt đối quy phạm pháp luật theo trách nhiệm của mình. Những nội dung này phải được làm rõ trong cơ sở pháp lý, đối tượng áp dụng Quy trình...”, Tổng Giám đốc chỉ rõ.

Thái An