Phú Yên có khoảng 91% dân số tham gia bảo hiểm y tế (BHYT). Trong bối cảnh số lượt khám, chữa bệnh (KCB) bằng BHYT ngày càng tăng, việc xây dựng và đưa vào vận hành hệ thống thông tin giám định BHYT trở thành công cụ hữu hiệu giúp ngành BHXH triển khai tốt việc giám định và quản lý quỹ BHYT; đồng thời tạo điều kiện thuận lợi cho người dân tiếp cận, sử dụng dịch vụ y tế. 

Tự động hóa quy trình nghiệp vụ

Từ tháng 7/2016, Trung tâm Y tế TP Tuy Hòa đưa vào hoạt động hệ thống thông tin giám định BHYT. Sau hơn 4 năm áp dụng, hầu hết quy trình nghiệp vụ đã được tự động hóa bằng các chức năng của phần mềm. Qua đó giúp hoạt động giám định BHYT, quản lý KCB trở nên nhanh chóng, thuận lợi, mang lại hiệu quả cao.

Là người trực tiếp cập nhật dữ liệu vào hệ thống, bà Nguyễn Thị Ngọc Oanh, nhân viên Trung tâm Y tế TP Tuy Hòa cho biết, hệ thống thông tin giám định BHYT gồm cổng tiếp nhận, phần mềm giám định BHYT và phần mềm giám sát. Với quy trình vận hành này, bà Oanh có thể nhập dữ liệu, đồng thời trao đổi, liên thông dữ liệu của Trung tâm Y tế TP Tuy Hòa với các cơ sở KCB và cơ quan BHXH; tra cứu thông tin thẻ BHYT; lịch sử điều trị của bệnh nhân; gửi các danh mục sử dụng cho người bệnh và dữ liệu đề nghị thanh toán BHYT từ cơ sở KCB...

Hệ thống thông tin giám định BHYT giúp quy trình khám chữa bệnh nhanh chóng, hiệu quả trong công tác quản lý, giám định. Trong ảnh: Người dân đăng ký KCB tại Trung tâm Y tế TP Tuy Hòa. Ảnh: THÁI HÀ

Từ hệ thống thông tin giám định BHYT, cơ sở KCB từ tuyến xã đến trung ương trên phạm vi toàn quốc có thể khai thác thông tin về các loại thuốc, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật đã sử dụng cho người bệnh BHYT.

Kết quả triển khai hệ thống thông tin giám định BHYT thời gian qua cho thấy, việc tin học hóa trong quản lý KCB, giám định và thanh toán BHYT đã đem lại hiệu quả lớn, tạo bước đột phá trong công tác quản lý, cải cách thủ tục hành chính; tạo thuận lợi, đảm bảo tốt hơn quyền lợi cho người bệnh có thẻ BHYT.

“Khi chưa có hệ thống này, giám định viên BHYT phải giám định thủ công 100% hồ sơ thanh toán chi phí KCB BHYT. Hiện nay, các khâu giám định đã được tự động hóa trên phần mềm nên lượng hồ sơ giám định thủ công giảm xuống còn 30%. Việc đưa hệ thống vào hoạt động giúp cắt giảm một nửa nhân viên làm công tác giám định, hiệu quả được nâng lên rõ rệt.

Ngoài ra, khi giám định tự động, cơ quan BHXH sẽ dễ dàng phát hiện bất thường về tần suất KCB, chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh từ các địa phương, cơ sở KCB gia tăng chi phí đột biến, qua đó kịp thời xử lý những trường hợp lạm dụng, trục lợi”, bác sĩ Lê Thị Anh Xuân, Trưởng Phòng Giám định BHYT (BHXH tỉnh) cho biết.

Tạo thuận lợi cho người dân

Theo bác sĩ Trịnh Minh Chánh, Trưởng Khoa Khám Trung tâm Y tế TP Tuy Hòa, hiện nay, người dân khi vào bệnh viện sẽ lấy phiếu tự động, nhập thông tin cá nhân ở phòng tiên đoán sau đó về phòng khám. Việc kết nối tất cả cơ sở dữ liệu tại cùng một cơ sở KCB và của hệ thống y tế trên cả nước đã góp phần thay đổi quy trình KCB tại cơ sở y tế, giúp người bệnh giảm thời gian làm thủ tục khi đến KCB, cập nhật kịp thời những thay đổi về thông tin trên thẻ BHYT, đặc biệt là gia hạn thẻ BHYT ngay khi đang điều trị, các thông tin về quyền lợi được hưởng trong mỗi lần KCB được cung cấp cho người bệnh ngay khi ra viện.

Bà Lê Thị Ánh Hiền ở xã Hòa Thành (TX Đông Hòa) đến khám và điều trị tại Trung tâm Y tế TP Tuy Hòa, chia sẻ: “Lâu nay khi đi khám bệnh hay tái khám ở các cơ sở KCB, tôi phải mang theo sổ khám bệnh, thẻ BHYT, chứng minh nhân dân, phiếu kết quả chụp phim, xét nghiệm của lần khám bệnh trước đó, thời gian làm thủ tục rất lâu. Nay thì chỉ cần trình thẻ BHYT và đợi là sẽ được phân về phòng khám. Sau khi khám xong lại đợi thêm một chút để chờ gọi tên nhận thuốc. Quy trình khám bệnh nhanh lắm, không phải mất thời gian như trước đây”.

Theo bác sĩ Lê Thị Anh Xuân, hệ thống thông tin giám định BHYT của BHXH Việt Nam ngày càng hoàn thiện, hiện đại, phục vụ tốt nhu cầu quản lý, KCB của người dân và cơ sở y tế. Viện vận hành hệ thống đảm bảo cho người tham gia BHYT được cung cấp các dịch vụ y tế phù hợp với tình trạng bệnh, tương xứng với số tiền mà Quỹ BHYT thay mặt người dân chi trả cho cơ sở y tế. Đặc biệt, các cơ sở y tế có thể liên thông kết quả xét nghiệm, khai thác tiền sử bệnh tật, kết quả điều trị của người bệnh có thẻ BHYT, qua đó góp phần tăng hiệu quả điều trị.

Việc triển khai, vận hành hệ thống này là một bước tiến quan trọng giúp quản lý công khai, minh bạch, ngăn ngừa tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT, là tiền đề để thực hiện lộ trình thông tuyến KCB trong toàn quốc, đảm bảo quyền lợi của nhân dân.

Ông Phan Ngọc Luận, Phó Giám đốc BHXH tỉnh