Đội ngũ y, bác sỹ làm công tác giám định bảo hiểm y tế (BHYT) tuy không khoác trên mình chiếc áo blouse để trực tiếp chăm sóc sức khỏe cho người bệnh nhưng hàng ngày họ vẫn âm thầm làm công tác giám định, đồng thời phối hợp với cán bộ ngành Y tế đón tiếp, hướng dẫn, giải thích và tạo điều kiện thuận lợi nhất cho mọi người dân khi đi khám chữa bệnh (KCB).

Vất vả nghề giám định viên BHYT

Theo thống kê của BHXH tỉnh Phú Yên, toàn tỉnh hiện chỉ có 12 giám định viên BHYT nhưng phải thực hiện giám định chi phí KCB BHYT tại 119 cơ sở KCB trên địa bàn tỉnh. Mỗi ngày qua đi, đội ngũ giám định viên BHYT tuy không trực tiếp làm công tác chăm sóc sức khỏe cho nhân dân nhưng họ đã và đang gánh trên vai trọng trách nặng nề vừa phối hợp với cơ sở KCB đảm bảo chứng từ thanh quyết toán chi phí KCB BHYT theo đúng quy định, vừa làm công tác hướng dẫn, tháo gỡ vướng mắc cho bệnh nhân và người nhà liên quan đến KCB BHYT, góp phần bảo vệ lợi ích của người dân và đảm bảo an toàn quỹ KCB BHYT.

Có mặt tại bộ phận giám định BHYT thuộc Bệnh viên Đa khoa tỉnh, chúng tôi phần nào thấu hiểu được khối lượng công việc mà mỗi một giám định viên phải thực hiện hàng ngày. Cánh cửa bộ phận Giám định BHYT vừa mở ra, thứ đập vào mắt chúng tôi đầu tiên là những chồng hồ sơ bệnh án được xếp ngay ngắn để chờ thực hiện công tác giám định. Chị Bùi Vũ Hồng Ngân, Phó Trưởng Phòng Giám định BHYT, BHXH tỉnh và cũng là giám định viên cho biết: Công việc chính của mỗi giám định viên ở đây là hàng ngày kiểm tra, rà soát dữ liệu của các cơ sở KCB gửi đến thanh toán; đối chiếu danh mục, bảng giá của các dịch vụ y tế, thuốc, vật tư y tế cũng như kiểm tra tính hợp pháp của thẻ BHYT, làm báo cáo thống kê tổng hợp thông qua Hệ thống Thông tin Giám định BHYT của ngành.  

Giám định viên BHYT Bùi Vũ Hồng Ngân đang lật giở kiểm tra từng trang hồ sơ bệnh án tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh

Công việc giám định BHYT còn phải thẩm định trực tiếp trên các hồ sơ bệnh án. Định kỳ hàng tháng, các giám định viên thực hiện bốc mẫu để xác định độ chính xác của từng hồ sơ bệnh án. Nói là bốc mẫu nhưng không đơn thuần chỉ một vài hồ sơ bệnh án mà mỗi lần phải thực hiện lên đến vài trăm, thậm chí vài nghìn hồ sơ vì theo quy định số lượng mẫu giám định phải đạt tối thiểu 30% lượng hồ sơ đề nghị thanh toán của cơ sở KCB trong tháng.

Trong thời điểm dịch Covid-19 bùng phát mạnh trên địa bàn tỉnh, thực hiện giãn cách xã hội nhưng để đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT, các giám định viên BHYT đã tích cực phối hợp các cơ sở KCB tạo điều kiện tốt nhất cho người tham gia BHYT khi đi KCB qua việc đảm bảo cho người có thẻ BHYT được KCB đầy đủ hoặc chuyển tuyến KCB phù hợp nhất. Đồng thời, tổ chức thực hiện việc KCB BHYT sau giai đoạn giãn cách xã hội được an toàn, phù hợp với tình hình thực tế tại địa phương. Nhờ ý thức được nhiệm vụ giao, mỗi giám định viên BHYT tạm gác đi cái tôi cá nhân, sự an toàn của bản thân để kiên trì bám sát địa bàn, đồng hành cùng các cơ sở KCB làm tốt trọng trách của mình, góp phần vào công tác phòng, chống dịch hiệu quả tại địa phương.

Công tác giám định BHYT trong giai đoạn hiện nay được đánh giá vô cùng khó khăn và phức tạp do quyền lợi của người tham gia BHYT ngày càng được mở rộng. Có đến hàng trăm, hàng nghìn loại biệt dược, thuốc, dịch vụ y tế cùng với số lượng bệnh nhân KCB BHYT tại các cơ sở y tế ngày một tăng nên đòi hỏi mỗi giám định viên phải nắm vững cả về chuyên môn nghiệp vụ của ngành y và ngành BHXH; đồng thời phải luôn cập nhập, nâng cao trình độ ngoại ngữ và công nghệ thông tin để đáp ứng kịp thời yêu cầu công việc. Cũng theo chị Bùi Vũ Hồng Ngân, lực lượng giám định viên BHYT toàn tỉnh hiện còn quá “mỏng” trong khi khối lượng công việc lại rất lớn, hàng ngày phải giám định hồ sơ, đối chiếu giá dịch vụ, thuốc, vật tư y tế làm báo cáo thống kê, tổng hợp,… nên áp lực là điều không thể tránh khỏi.

Mặc dù khối lượng công việc lớn, áp lực nhiều nhưng mỗi giám định viên BHYT vẫn giữ cho mình một tâm thế lạc quan, trách nhiệm cùng thái độ thân thiện, hòa nhã qua việc phối hợp chặt chẽ với các cơ sở KCB thống nhất các phương án, giải pháp xử lý kịp thời, đúng quy định hồ sơ thanh quyết toán chi phí KCB BHYT; đồng thời, hướng dẫn tận tình, giải đáp kịp thời các vướng mắc của người dân liên quan đến vấn đề tham gia và thụ hưởng chính sách BHYT.

Mỗi giám định viên là một “tuyên truyền viên tích cực”

Là những người thường xuyên tiếp xúc với các loại hồ sơ bệnh án, thấy rõ được những phát sinh chi phí mà mỗi bệnh nhân phải bỏ ra cho mỗi đợt điều trị đã thôi thúc mỗi giám định viên phải nỗ lực làm tốt công tác tuyên truyền, vận động người dân tham gia BHYT để giảm bớt phần nào gánh nặng chi phí điều trị bệnh.

Những năm trở lại đây, ngành BHXH tỉnh đẩy mạnh phát động phong trào vận động, phát triển người dân tham gia BHYT hộ gia đình trong viên chức, người lao động toàn ngành nên mỗi giám định viên đều tích cực hưởng ứng tham gia. Chị Lê Thị Anh Xuân, Trưởng Phòng Giám định BHYT, BHXH tỉnh cho biết: Mỗi đợt thi đua do ngành phát động, chúng tôi đều quán triệt, chỉ đạo kịp thời trong viên chức của phòng và được mọi người đồng tình hưởng ứng. Theo quy định của phòng, 100% anh em viên chức phải đạt tối thiểu số người vận động theo quy định, đồng thời khuyến khích những anh em có giải pháp hay, cách làm sáng tạo để vận động được càng nhiều chỉ tiêu càng tốt và lấy đó làm kết quả bình xét thi đua hàng quý, năm của từng cá nhân và tập thể phòng.

Hiện tại, mỗi viên chức, người lao động ngành BHXH tỉnh, trong đó có đội ngũ giám định viên BHYT đều thành lập trang Facebook, Zalo cá nhân và sử dụng nó làm phương tiện để tuyên truyền, phổ biến chính sách BHXH, BHYT đến người thân, bạn bè trên mạng xã hội. Trước yêu cầu đặt ra của ngành và trách nhiệm với xã hội, mỗi giám định viên BHYT phải luôn không ngừng học hỏi, tìm hiểu các quy định chung của ngành liên quan đến giải quyết chế độ, chính sách cho người thụ hưởng cũng như quy trình hồ sơ thu, cấp thẻ BHYT, sổ BHXH để giải đáp kịp thời những vướng mắc của người bệnh cũng như phối hợp trả lời, giải đáp thắc mắc qua Websbite, đường dây nóng của cơ quan.

Từ cuối năm 2020, ngành BHXH Việt Nam đưa vào sử dụng ứng dụng VssID-BHXH số nhằm thiết lập kênh giao diện giữa ngành và các tổ chức, cá nhân liên quan đến vấn đề tham gia và thụ hưởng chính sách BHXH, BHYT, BHTN. Đặc biệt, thông qua ứng dụng để đáp ứng nhu cầu KCB của người dân thông qua thẻ BHYT điện tử trên ứng dụng. Xác định được tầm quan trọng của ứng dụng, mỗi giám định viên luôn chủ động tích cực phối hợp với các cơ sở KCB giới thiệu, cài đặt và hướng dẫn sử dụng ứng dụng cho mỗi bệnh nhân khi đến khám và điều trị bệnh, góp phần phục vụ nhu cầu KCB của người dân một cách nhanh chóng, tiện lợi và an toàn trong thời điểm dịch bệnh Covid-19.

Với việc đặt lợi ích của người tham gia và thụ hưởng chính sách BHYT lên hàng đầu, thời gian qua, các giám định viên BHYT luôn hoàn thành tốt nhiệm vụ, chức trách được giao, kiểm soát chặt chẽ, đúng quy trình, quy định công tác giám định BHYT; đồng thời, không ngừng rèn luyện, bồi dưỡng tác phong, thái độ phục vụ người bệnh và người nhà bệnh nhân. Qua đó, góp phần khuyến khích, động viên người dân tham gia BHYT, đảm bảo sự an toàn, ổn định quỹ KCB BHYT và mang lại niềm tin cho người dân vào chính sách an sinh xã hội của đất nước.