Theo Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam, hiện cả nước có khoảng 85,9 triệu người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT), đạt tỉ lệ bao phủ 88,8% dân số. Trong 7 tháng đầu năm 2020, có khoảng 92,49 triệu lượt người khám - chữa bệnh (KCB) được quỹ BHYT chi trả số tiền lên tới hàng chục ngàn tỉ đồng. Tuy nhiên, việc gian lận, trục lợi quỹ BHYT ngày càng phức tạp, tinh vi, gây tổn hại cho quỹ cũng như quyền lợi của người tham gia BHYT.

Ông Lê Văn Phúc - Trưởng Ban Thực hiện chính sách BHYT (BHXH Việt Nam) cho biết, qua hệ thống giám định, cơ quan bảo hiểm đã phát hiện một số người không tham gia BHYT nhưng mượn thẻ BHYT của người thân, người quen để đi KCB BHYT. Một số trường hợp sau khi đến KCB, nhân viên y tế dùng mã thẻ của người bệnh tiếp tục kê khống đơn lĩnh thuốc và đề nghị thanh toán.

Khám chữa bệnh BHYT tại Viện Tim TP.HCM. Ảnh: Internet

Mới đây, BHXH tỉnh Bình Thuận vừa tiến hành kiểm tra những cơ sở KCB có dấu hiệu nghi vấn đã phát hiện hàng loạt vi phạm, đơn cử như thanh toán sai tiền giường; áp giá sai các dịch vụ kĩ thuật chẩn đoán hình ảnh (chụp X-Quang thường cho kết quả in trên phim có kích thước nhỏ bằng hoặc dưới 24x30cm, nhưng thanh toán giá chụp X-Quang phim có kích thước lớn trên 24x30cm; chụp X-Quang số hóa cho ra kết quả in trên 1 phim nhưng thanh toán theo giá 2 phim)... Trong đó, sai phạm nhiều nhất vẫn là việc thanh toán tiền khám bệnh, thanh toán ngày giường không đúng theo Thông tư 39/2018/TT-BYT của Bộ Y tế như: Thực hiện thanh toán tiền khám bệnh tại những bàn khám có trên 65 lượt khám/ngày; thanh toán ngày giường nội khoa loại 1 ở những bệnh nhân chẩn đoán viêm họng, viêm amydal, viêm khớp, viêm da dị ứng…; thanh toán tiền giường nội khoa loại 1 ở những bệnh nhân điều trị tại khoa được tổ chức theo hình thức liên khoa (tim mạch, cơ xương khớp, nội tổng hợp...). Sau kiểm tra, BHXH tỉnh Bình Thuận đã chấn chỉnh và đề nghị thu hồi về quỹ BHYT số tiền thanh toán sai quy định.

Còn ở Quảng Nam, tình trạng mượn thẻ BHYT lại tái diễn ngày một nhiều. Lãnh đạo BHXH tỉnh cho biết, thời gian qua đã nhận được phản ánh của người dân về việc họ không đi KCB nhưng nhận được tin nhắn từ phía cơ quan BHXH về việc đã đi KCB BHYT. Để không ảnh hưởng đến quyền lợi của người dân, ngay sau đó, BHXH tỉnh Quảng Nam đã vào cuộc xác minh, có hay không hành vi trục lợi quỹ BHYT. Theo BHXH tỉnh Quảng Nam, rất nhiều khả năng đối tượng nào đó đã mượn thẻ BHYT của người dân để đi KCB BHYT. Bởi trước đó, BHXH tỉnh Quảng Nam kiểm tra xác minh trường hợp cho mượn thẻ BHYT của bà Nguyễn Thị M. (sinh ngày 7/9/1977, thường trú tại thôn 1, xã Tiên Thọ, huyện Tiên Phước). Theo đó, bà M. xác nhận có cho bà Chu Thị Th. mượn thẻ BHYT và CMND để khám và điều trị ung thư cổ tử cung. BHXH tỉnh Quảng Nam đã tổng hợp số tiền bà Chu Thị Th. đã hưởng từ việc sử dụng trái phép thẻ BHYT của bà M. là 98.731.507 đồng. Trong đó, số tiền quỹ BHYT đã chi trả là 81.506.667 đồng.

Theo ông Hồ Hữu Tuấn - Phó Giám đốc BHXH tỉnh Quảng Nam, hành vi của bà M. và bà Th. đều vi phạm pháp luật BHYT. Theo Nghị quyết số 05/2019/NQ-HĐTP của Hội đồng Thẩm phán (TAND Tối cao), 2 người này đã vi phạm Điều 215 Bộ luật Hình sự về tội gian lận BHYT. Cụ thể, Điều 215 Bộ luật Hình sự 2015 quy định người nào sử dụng thẻ BHYT của người khác trong KCB hưởng chế độ BHYT trái quy định thì bị phạt từ 20-100 triệu đồng, phạt cải tạo không giam giữ đến 2 năm hoặc phạt tù từ 3 tháng đến 2 năm. Bên cạnh đó, nếu phạm tội có tổ chức, tính chuyên nghiệp hoặc sử dụng thủ đoạn tinh vi xảo quyệt thì người phạm tội cũng có thể bị phạt tiền từ 100-200 triệu đồng hoặc phạt tù từ 1-5 năm. Chiếm đoạt hoặc gây thiệt hại từ 500 triệu đồng trở lên, người vi phạm có thể bị phạt tù từ 5-10 năm. Ngoài ra, người phạm tội còn có thể bị phạt tiền từ 10-100 triệu đồng, cấm đảm nhiệm chức vụ, cấm hành nghề hoặc làm công việc nhất định từ 1-5 năm. Biện pháp khắc phục hậu quả là phải hoàn trả số tiền đã được quỹ BHYT chi trả vào tài khoản thu của quỹ BHYT đối với hành vi làm thiệt hại đến quỹ BHYT.

Ngoài ra, Khoản 2 Điều 11, Điều 20, Điều 37 Luật BHYT quy định các hành vi nghiêm cấm: Gian lận, giả mạo hồ sơ, thẻ BHYT; không cho người khác mượn thẻ BHYT; không sử dụng thẻ BHYT của người khác; người có thẻ BHYT bị tạm giữ có trách nhiệm đến nhận lại thẻ và nộp phạt theo quy định của pháp luật. Tại Khoản 1 Điều 49 Luật BHYT quy định: Người nào có hành vi vi phạm các quy định của Luật này và các quy định khác của pháp luật có liên quan đến BHYT thì tùy theo tính chất, mức độ vi phạm mà bị xử lý kỷ luật, xử phạt vi phạm hành chính hoặc bị truy cứu trách nhiệm hình sự; nếu gây thiệt hại thì phải bồi thường theo quy định của pháp luật.

Luật pháp đã quy định rất rõ về những hành vi vi phạm và mức xử phạt dành cho người cố ý làm sai. Trên thực tế, tình trạng gian lận và trục lợi từ quỹ KCB BHYT vẫn diễn ra. Từ thực trạng trên, rất cần có sự vào cuộc mạnh mẽ từ các cơ quan có thẩm quyền để ngăn chặn và xử lý nghiêm minh tránh gây ảnh hưởng đến nguồn quỹ và quyền lợi của người bệnh.