Hoạt động BHXH Việt Nam

Hoạt động BHXH Địa Phương

Hạn chế lạm dụng quỹ BHYT thông qua Hệ thống thông tin giám định BHYT

29/07/2019 03:46 PM

Từ khi triển khai thực hiện năm 2016, Hệ thống thông tin giám định BHYT phân tích, thống kê tình hình KCB BHYT trên địa bàn tỉnh bước đầu đã phát huy tác dụng ngăn chặn tình trạng lạm dụng quỹ. Tính trong 6 tháng đầu năm 2019, Hệ thống đã từ chối tự động 7.573 hồ sơ chi sai với số tiền 342,08 triệu đồng; từ chối 130 hồ sơ với số tiền 121,66 triệu đồng do sai nơi đăng ký KCB ban đầu, sai mã thẻ, chứng từ thanh toán không đúng, trùng lượt (ngoại trú trùng ngoại trú, nội trú trùng ngoại trú, nội trú trùng nội trú) chiếm tỷ lệ 8,93 % (cả hồ sơ sai và hồ sơ từ chối) so với tổng số hồ sơ đã đưa lên cổng giám định. Từ chối chủ động 6.090,42 triệu đồng gồm: thuốc (940,27 triệu đồng), dịch vụ kỹ thuật (4.410,85triệu đồng), vật tư y tế (444,85triệu đồng), khác (295,15 triệu đồng), chiếm tỷ lệ là 75,53%.

Ảnh minh họa – Nguồn: Internet

Được biết, Hệ thống thông tin giám định BHYT kết nối tất cả các cơ sở KCB BHYT với cơ quan BHXH qua internet, bao gồm 3 hợp phần: Hệ thống Tiếp nhận yêu cầu thanh toán BHYT(gọi chung là Cổng); Hệ thống Giám định BHYT; Hệ thống Danh mục dùng chung. Riêng với Hệ thống Giám định BHYT, phần mềm giám định có chức năng phát hiện lỗi sai, “lọc” lỗi theo hệ thống trong hồ sơ đề nghị thanh toán của cơ sở KCB. Phần mềm được xây dựng, cung cấp chức năng thống kê để phát hiện các lỗi này là cá biệt hay phổ biến, để có những điều chỉnh phù hợp.

Hệ thống thông tin giám định BHYT được xây dựng với quy mô hiện đại, kết nối hệ thống cơ sở khám, chữa bệnh (KCB) trên cả nước, áp dụng tính năng giám định tự động, giúp cho công tác phân tích, tổng hợp thống kê tình hình KCB BHYT ở từng địa phương cũng như trên phạm vi toàn quốc nhanh, chuẩn xác; công tác điều hành quản lý qua đó kịp thời, sâu sát hơn.

BBT