Những năm gần đây, tình trạng gian lận, trục lợi quỹ BHYT là vấn đề nổi cộm, khiến dư luận bức xúc. Bên cạnh công tác thanh, kiểm tra của cơ quan BHXH cũng như các ngành chức năng, Bộ Y tế đã sớm ban hành những văn bản, hướng dẫn trong thực hiện chính sách BHYT. Tuy nhiên, tình trạng này vẫn tiếp diễn…

Theo ông Lê Văn Phúc- Trưởng ban Thực hiện chính sách BHYT (BHXH Việt Nam), tình trạng gian lận, trục lợi quỹ BHYT ngày càng phức tạp, tinh vi, gây tổn hại cho quỹ cũng như quyền lợi của người tham gia BHYT. Theo đó, tình trạng gian lận, trục lợi xảy ra tại 2 quá trình chính, bao gồm: Trục lợi trong tham gia BHYT (thu/đóng BHYT, phát hành thẻ BHYT) và trục lợi trong KCB BHYT. “Một số người không tham gia BHYT đã mượn thẻ BHYT của người thân, người quen (thường của anh em trong gia đình) để đi KCB BHYT. Một số trường hợp sau khi người bệnh đến KCB, nhân viên y tế dùng mã thẻ của người bệnh tiếp tục kê khống đơn lĩnh thuốc và đề nghị thanh toán”- ông Phúc dẫn chứng.

Cần sự chung tay nhằm ngăn chặn trục lợi BHYT!

Báo cáo của Trung tâm Giám định BHYT và TTĐT khu vực phía Bắc cũng cho thấy, có 82 trường hợp sử dụng thẻ của người đã tử vong đi KCB 135 lần với tổng số tiền trên 38,46 triệu đồng; 33 trường hợp mượn thẻ đi KCB sau đó tử vong với tổng số tiền 553,2 triệu đồng; 1 cơ sở KCB ghi nhận sai thông tin tử vong nhưng phát hiện người đi KCB mượn thẻ của người khác để điều trị với số tiền 32,19 triệu đồng; 16 trường hợp mượn thẻ BHYT để nằm viện sinh con, phẫu thuật tử cung với số tiền 82,8 triệu đồng. Hay như 2 trường hợp mượn thẻ BHYT của cùng một người đi nằm viện tại BV Sản nhi Cà Mau và BV Chợ Rẫy với tổng số tiền 9,3 triệu đồng…

Đáng chú ý, có trường hợp nhân viên y tế dùng mã thẻ của người bệnh để tiếp tục kê khống đơn lĩnh thuốc và đề nghị thanh toán BHYT. Cụ thể: Phát hiện 26 trường hợp nhân viên y tế sử dụng thông tin thẻ BHYT của người đã tử vong, lập khống 35 hồ sơ thanh toán BHYT với số tiền 34,26 triệu đồng. Tại BV Thống Nhất (TP.HCM) có 4 trường hợp, trong đó 1 trường hợp lập 4 hồ sơ; tại BVĐK tỉnh Hà Tĩnh có 2 trường hợp với chi phí trên 10,4 triệu đồng…

Cũng theo ông Lê Văn Phúc, kết nối giữa Hệ thống thông tin giám định BHYT với phần mềm giải quyết hưởng BHXH (TS) còn phát hiện một số trường hợp đề nghị thanh toán chi phí KCB BHYT rất bất thường. Đơn cử: Đề nghị thanh toán dịch vụ phẫu thuật Phaco 3 lần trên cùng một người bệnh; thanh toán dịch vụ kĩ thuật đẻ thường/mổ đẻ sau khi cắt tử cung toàn bộ hoặc sau can thiệp tại tử cung dưới 5 tháng; người bệnh có phát sinh lượt KCB sau ngày giảm chết trên phần mềm TS…

“Các trường hợp thống kê thanh toán dịch vụ đẻ thường/mổ đẻ sau cắt tử cung toàn bộ hoặc sau can thiệp tại tử cung với khoảng cách về thời gian không hợp lý. Đơn cử, 14 trường hợp được xác định người bệnh mượn thẻ BHYT của người khác để đi KCB (3 trường hợp mượn thẻ BHYT để đi đẻ; 1 trường hợp cho con gái mượn thẻ BHYT để đi đẻ; 10 trường hợp cho người khác mượn thẻ để đi phẫu thuật. Đặc biệt, có 1 trường hợp thẻ BHYT tại Hà Giang cho 2 người mượn đi KCB)”- ông Phúc cho biết.

Nhận định về tình trạng này, ông Lê Văn Phúc cho rằng, nguyên nhân là do cơ sở KCB không thực hiện hết trách nhiệm của mình, trong khi các cá nhân không hiểu rõ quy định pháp luật… Vì vậy, theo ông Phúc, BHXH Việt Nam đã đề nghị Bộ Y tế có văn bản quy định và hướng dẫn cụ thể về các hành vi trục lợi quỹ BHYT, làm cơ sở để các cơ quan, đơn vị chức năng có biện pháp xử lý kịp thời, giúp đảm bảo an toàn nguồn quỹ và quyền lợi cho người có thẻ BHYT.

Cũng theo ông Phúc, cơ quan BHXH cũng sẽ tham gia có hiệu quả vào quá trình lựa chọn nhà thầu thuốc, vật tư y tế; đặc biệt cần lựa chọn và đề xuất danh mục, số lượng sử dụng đối với từng hoạt chất, dạng bào chế, đường dùng theo nhóm tiêu chuẩn kỹ thuật đảm bảo sử dụng hợp lý, an toàn và hiệu quả. Bên cạnh đó, phát hiện kịp thời các thuốc ít cạnh tranh, có chi phí cao để có ý kiến trong quá trình xây dựng, thẩm định kế hoạch lựa chọn nhà thầu; tăng cường công tác giám định, nhất là đối với việc chỉ định thuốc. Đề nghị ngành Y tế gắn tránh nhiệm của lãnh đạo BV và bác sĩ điều trị với việc chống lạm dụng, gây lãng phí quỹ BHYT; tăng cường công tác thanh kiểm tra và tăng mức xử phạt đối với các hành vi vi phạm.