Phạm vi hưởng BHYT

Phạm vi hưởng BHYT là giới hạn những loại chi phí mà người tham gia BHYT được Quỹ BHYT chi trả. Theo quy định tại Khoản 1 Điều 21 Luật BHYT, người tham gia BHYT được Quỹ BHYT chi trả các chi phí khám, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con. Đối với một số đối tượng, BHYT cũng chi trả cả chi phí vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật. Các đối tượng được thanh toán gồm sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ; sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an; người có công với cách mạng, cựu chiến binh; trẻ em dưới 06 tuổi; người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng; người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo; Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ.

Theo Khoản 2 Điều 21 Luật BHYT, danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT do Bộ trưởng Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với các bộ, ngành liên quan ban hành. Quy định cụ thể về giới hạn những loại chi phí mà người tham gia BHYT được quỹ BHYT chi trả, có sự phân biệt theo nhóm đối tượng tham gia BHYT như trên là một bước tiến dài trong lịch sử pháp luật Việt Nam về BHYT. Nhìn lại giai đoạn mới hình thành của BHYT, trong Điều lệ BHYT đầu tiên được ban hành kèm theo Nghị định số 299/HĐBT, quy định về gói quyền lợi của người tham gia BHYT còn khá chung chung: “được khám, chữa bệnh tại các cơ sở y tế thuận lợi nhất theo hướng dẫn của cơ quan BHYT”, “được cơ quan BHYT chi trả trợ cấp BHYT... bao gồm tiền thuốc, dịch truyền, máu để điều trị, tiền xét nghiệm, tiền chiếu chụp phim X-quang, tiền phẫu thuật... tiền vật tư tiêu hao tính trên giường bệnh… tiền công lao động của thầy thuốc và nhân viên y tế”. Đến khi Nghị định số 58/1998/NĐ-CP ban hành Điều lệ BHYT mới, quyền lợi hưởng BHYT được một bước cụ thể hơn, theo đó, người có thẻ BHYT được hưởng chế độ BHYT khi sử dụng “thuốc trong danh mục theo quy định của Bộ Y tế”. Rõ ràng, những quy định cụ thể hơn sẽ tạo tiền đề pháp lý thuận lợi cho quá trình triển khai trong thực tiễn.

Mặc dù vậy, bên cạnh bước tiến trên, BHYT hiện nay dường như vẫn còn “bỏ lọt” một dịch vụ y tế cơ bản, đó là khám, tư vấn dinh dưỡng, điều trị suy dinh dưỡng cho trẻ em dưới 06 tuổi trong quy định về phạm vi hưởng BHYT. Trẻ em là tương lai của đất nước, chăm sóc sức khỏe trẻ em do đó chính là chăm lo cho tương lai của đất nước. Trong Luật BHYT, trẻ dưới 06 tuổi là đối tượng tham gia BHYT được ngân sách nhà nước trợ cấp toàn bộ phí tham gia BHYT. Do đó, trẻ dưới 06 tuổi được quyền khám, chữa bệnh do Quỹ BHYT chi trả; tuy nhiên, cần thiết phải xác định rõ thêm rằng suy dinh dưỡng là một loại bệnh cần được đặc biệt quan tâm “khám”, “chữa” và các dịch vụ dự phòng, tư vấn dinh dưỡng để trẻ không mắc bệnh suy dinh dưỡng nên chăng cần được bổ sung trong phạm vi hưởng BHYT.

Các trường hợp không được hưởng BHYT

Các trường hợp không được hưởng BHYT là những loại chi phí khám, chữa bệnh không được BHYT thanh toán. Điều 23 Luật Sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT quy định những trường hợp này gồm có: Chi phí thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT trong trường hợp đã được ngân sách nhà nước chi trả; điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng; khám sức khỏe; xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị; sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ; Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ; điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 06 tuổi; sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám, chữa bệnh và phục hồi chức năng; khám, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa; khám, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác; giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần; tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

So sánh với Luật BHYT năm 2008, phạm vi hưởng BHYT đã được mở rộng hơn, do một số chi phí đã được loại ra khỏi các trường hợp không được hưởng BHYT như chi phí điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt đối với trẻ em dưới 06 tuổi; chi phí khám, chữa bệnh, phục hồi chức năng đối với tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp; chi phí khám, chữa bệnh trong trường hợp tự tử, tự gây thương tích. Sự thay đổi này đáp ứng nhu cầu mở rộng quyền lợi của người tham gia BHYT trong thực tiễn, hoàn toàn phù hợp với mục tiêu cung cấp hỗ trợ tài chính cho khám, chữa bệnh của BHYT, qua đó nhằm chăm sóc sức khỏe cộng đồng. Mặc dù đã được mở rộng, vẫn có quan điểm nên thu hẹp hơn nữa những trường hợp không được hưởng BHYT để đảm bảo nới rộng thêm quyền lợi của người dân.

Mức hưởng BHYT

Mức hưởng BHYT xác định giới hạn mức chi phí mà BHYT thanh toán cho các chi phí thuộc phạm vi hưởng BHYT của đối tượng tham gia. Ngoài mức hưởng này, người tham gia BHYT khi thụ hưởng quyền lợi BHYT có thể phải thực hiện “đồng chi trả” với phần chi phí y tế còn lại. Việc thực hiện cùng đồng chi trả chi phí khám, chữa bệnh của người tham gia BHYT (có miễn trừ đối với một số đối tượng) với cơ quan BHYT thực ra không phải là quy định mới trong hệ thống pháp luật BHYT hiện hành. Vấn đề này đã được đưa ra lần đầu tiên tại Điều lệ BHYT ban hành kèm theo Nghị định số 58/1998/NĐ-CP. Qua thời gian thực hiện, mức cùng chi trả, đối tượng được miễn trừ nghĩa vụ cùng chi trả liên tục được điều chỉnh theo hướng giảm chi phí cá nhân cho khám, chữa bệnh để phù hợp hơn với thực tiễn, tạo được sự đồng thuận trong xã hội. Việc duy trì quy định cùng chi trả vừa là sự san sẻ giữa người tham gia BHYT và Quỹ BHYT trong điều kiện còn nhiều khó khăn, vừa góp phần hạn chế tình trạng lạm dụng dịch vụ y tế, vừa nhằm nâng cao trách nhiệm của người dân đối với vấn đề sức khỏe của bản thân mình.

Theo quy định tại Điều 22 Luật BHYT và Điều 4 Nghị định 105/2014/NĐ-CP, mức hưởng BHYT có sự phân biệt theo các nhóm trường hợp: (1) Người tham gia BHYT khám, chữa bệnh tại nơi đăng ký khám, chữa bệnh BHYT hoặc theo quy định về chuyển tuyến điều trị, đảm bảo thủ tục khám, chữa bệnh BHYT; (2) Người tham gia BHYT tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến; (3) Người tham gia BHYT khám, chữa bệnh tại cơ sở khám, chữa bệnh giáp ranh của hai tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương; (4) Người tham gia BHYT khám, chữa bệnh theo yêu cầu.

Trong các nhóm trường hợp trên, cách xác định mức hưởng đối với nhóm (1) được coi là cơ sở để xác định mức hưởng đối với các nhóm còn lại. Cụ thể:

Mức hưởng BHYT đối với nhóm trường hợp (1) - Người tham gia BHYT khám, chữa bệnh tại nơi đăng ký khám, chữa bệnh BHYT hoặc theo quy định về chuyển tuyến điều trị, đảm bảo thủ tục khám, chữa bệnh BHYT:

Theo quy định tại Khoản 1, 2 Điều 22 Luật BHYT và Khoản 1 Điều 4 Nghị định 105/2014/NĐ-CP, các trường hợp thuộc nhóm gồm người tham gia BHYT khám, chữa bệnh thuộc một trong các trường hợp: khám, chữa bệnh tại cơ sở khám, chữa bệnh ban đầu theo đăng ký trong thẻ BHYT và đảm bảo thủ tục khám, chữa bệnh BHYT; khám, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám, chữa bệnh khác đăng ký trong thẻ BHYT nhưng phù hợp với tuyến chuyên môn kỹ thuật tại nơi đang làm việc lưu động, tạm trú đối với người phải làm việc lưu động hoặc tạm trú tại địa phương khác và đảm bảo thủ tục khám, chữa bệnh BHYT; khám, chữa bệnh tại cơ sở khám, chữa bệnh khác đăng ký trong thẻ BHYT (bất kỳ cơ sở khám, chữa bệnh nào) trong trường hợp cấp cứu và đảm bảo thủ tục khám, chữa bệnh BHYT; chuyển tuyến điều trị trong trường hợp vượt quá khả năng chuyên môn kỹ thuật của cơ sở khám, chữa bệnh đúng tuyến ban đầu theo quy định về chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật và đảm bảo thủ tục khám, chữa bệnh BHYT. Người tham gia BHYT, tùy theo từng nhóm đối tượng tham gia BHYT, khi đi khám, chữa bệnh BHYT theo một trong các trường hợp trên thì được Quỹ BHYT thanh toán chi phí KBCB trong phạm vi được hưởng với các mức 100%, 95% hay 80%.

Một điểm mới trong quy định về mức hưởng BHYT trong Luật Sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT là mức hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia BHYT 05 năm liên tục trở lên (tính từ thời điểm người đó tham gia BHYT đến thời điểm đi khám, chữa bệnh) và có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh luỹ kế trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở, tính từ thời điểm tham gia BHYT đủ 05 năm liên tục, trừ trường hợp tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến. Đây là trường hợp “ưu đãi” lần đầu tiên được quy định, có ý nghĩa khuyến khích việc tham gia BHYT thường xuyên, liên tục; đồng thời, thể hiện sự san sẻ của BHYT đối với người tham gia BHYT có thâm niên lâu dài khi gặp nhiều rủi ro về sức khỏe.

Mức hưởng 95% chi phí khám, chữa bệnh tiếp tục được áp dụng đối với người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng và được mở rộng áp dụng đối với thân nhân của người có công với cách mạng, trừ cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ; người thuộc hộ gia đình cận nghèo – những đối tượng trước đây chỉ được hưởng mức 80% chi phí, còn 20% phải thực hiện đồng chi trả. Điều này thể hiện sự quan tâm lớn hơn của nhà nước đối với các đối tượng được mở rộng này, tạo cơ hội thuận lợi hơn để họ được tiếp cận với các dịch vụ chăm sóc sức khỏe, đặc biệt là những dịch vụ y tế kỹ thuật cao, chi phí lớn.

 Cuối cùng, như thông lệ, mức chi trả 80% chi phí khám, chữa bệnh được quy định để áp dụng đối với các đối tượng khác. Lúc này, mức cùng chi trả của bệnh nhân BHYT cũng chỉ là 20% chi phí. Kể cả trong trường hợp này, quyền lợi của người tham gia BHYT vẫn là rất lớn, chi phí y tế của họ càng cao, mức chia sẻ mà họ được nhận từ Quỹ BHYT càng lớn. Để đảm bảo quyền lợi tốt nhất của người tham gia BHYT, Luật BHYT có quy định trong trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT thì được hưởng quyền lợi BHYT theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.

Có thể nhận thấy rõ ràng là, pháp luật có quy định thể hiện sự tăng cường hỗ trợ tài chính cho những trường hợp khám, chữa bệnh tại nơi đăng ký khám, chữa bệnh BHYT ban đầu hoặc theo quy định về chuyển tuyến điều trị, đảm bảo thủ tục khám, chữa bệnh BHYT. Điều này giúp cho sự “phân luồng” trong khám chữa bệnh được diễn ra thuận lợi, tránh tình trạng quá tải tại nhiều bệnh viện, qua đó đáp ứng tốt hơn nhu cầu khám, chữa bệnh của người dân. Tuy nhiên, quy định này sẽ chỉ thực sự phát huy hiệu quả nếu mạng lưới cơ sở y tế cơ sở (là những nơi khám, chữa bệnh BHYT ban đầu của đa số người tham gia BHYT) có chất lượng dịch vụ tốt. Nếu không, người tham gia BHYT “buộc” khám, chữa bệnh không thuộc trường hợp này thì quy định về mức hưởng trên sẽ trở nên vô giá trị. Cùng với đó, giá dịch vụ y tế phải được quy định ở mức hợp lý, tính đúng, tính đủ các loại chi phí y tế thì mới có khả năng giúp người dân thực sự bớt đi gánh nặng chi trả tiền túi ngoài mức hưởng luật định. 

Theo http://tapchibaohiemxahoi.gov.vn/