Với nguồn quỹ BHYT có hạn, cơ quan BHXH, ngành Y tế và các cơ sở KCB đều cần có các giải pháp quản lý hiệu quả, không để gia tăng bất hợp lý chi phí KCB BHYT, đảm bảo sử dụng hiệu suất quỹ BHYT, và tính bền vững của chính sách BHYT...

Đảm bảo sử dụng hiệu quả nguồn lực BHYT

Về nguyên lý kinh tế y tế, dịch vụ y tế là một loại dịch vụ đặc biệt không theo quy luật cung cầu của kinh tế thị trường. Thông tin trong dịch vụ y tế là bất đối xứng: Bác sĩ là người chỉ định về số lượng, chủng loại hàng hóa dịch vụ y tế được sử dụng cho người bệnh; còn phía người bệnh cần tuân thủ các chỉ định đó.

Thực tế KCB đã cho thấy, chi phí y tế phụ thuộc rất nhiều vào chỉ định dịch vụ y tế, thuốc, vật tư y tế (do bác sỹ và cơ sở KCB quyết định). Tuy nhiên, nhiều hướng dẫn chuyên môn vẫn mang tính định hướng, chưa cụ thể nên việc áp dụng như thế nào phụ thuộc vào từng bác sỹ: Sử dụng thuốc loại nào (biệt dược gốc hay generic), vật tư y tế nào, bệnh nhân nào được chỉ định vào viện, giữ bệnh nhân điều trị nội trú bao nhiêu ngày?... Trong điều kiện nguồn lực dành cho hoạt động KCB BHYT có hạn (phụ thuộc vào nguồn thu quỹ BHYT, trong khi mức đóng BHYT hiện nay là 4,5% lương, và nhiều nhóm đối tượng đóng theo mức lương cơ sở thấp nhất), có thể thấy rằng nếu không có biện pháp kiểm soát được chi phí, quỹ BHYT sẽ rất khó đảm bảo cân đối thu- chi.

Theo BHXH Việt Nam, tại Khoản 5 Điều 3 Luật BHYT đã quy định nguyên tắc “quỹ BHYT được quản lý tập trung..., bảo đảm cân đối thu, chi”. Trong nguyên tắc chung, khi sử dụng bất cứ nguồn quỹ tài chính nào đều phải có kế hoạch và phải được kiểm soát theo các quy định của pháp luật hiện hành. Hiện nay, việc chi KCB từ quỹ BHYT đang có nhiều phương thức thanh toán, và đối với mỗi phương thức thanh toán khi xây dựng đều đi kèm các biện pháp, công cụ quy định trong các văn bản quy phạm pháp luật để xử lý các vấn đề hạn chế, nhằm sử dụng hiệu quả nguồn lực hiện có.

Một phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT chủ yếu đang được sử dụng hiện nay là thanh toán theo giá dịch vụ (dựa trên số lượng và giá dịch vụ y tế mà cơ sở KCB cung cấp cho người bệnh có thẻ BHYT). Nhược điểm của phương thức thanh toán này là vô tình đã “khuyến khích” các cơ sở KCB cố tình chỉ định làm nhiều dịch vụ y tế cho bệnh nhân BHYT, để thu được nhiều kinh phí về cho cơ sở. “Rủi ro” của thanh toán theo giá dịch vụ là gia tăng lãng phí, lợi dụng, trục lợi quỹ BHYT từ phía cơ sở KCB, từ người tham gia BHYT dẫn đến bội chi quỹ BHYT. Do đó, phương pháp xác định tổng mức thanh toán trong năm theo quy định tại Khoản 4, 5, 6 Điều 24 Nghị định 146/2018/NĐ-CP (ngày 17/10/2018) của Chính phủ được ban hành chính là công cụ để kiểm soát gia tăng chi phí không hợp lý của phương thức thanh toán theo giá dịch vụ, chống lãng phí.

Thực tiễn thực hiện chính sách BHYT tại Việt Nam từ năm 1992 đến nay đã cho thấy, trong các văn bản quy phạm pháp luật quy định về phương thức thanh toán BHYT đều có quy định nhằm kiểm soát gia tăng chi phí KCB BHYT quá mức cần thiết. Nội dung quy định theo tổng mức thanh toán bản chất là không mới, công cụ kiểm soát chi phí này đã được Bộ Y tế, Bộ Tài chính nghiên cứu quy định tại các văn bản quy phạm hướng dẫn trước đây của liên Bộ (Thông tư liên tịch số 09/2009/TTLT-BYT-BTC ngày  14/8/2009 của Bộ Y tế- Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện BHYT; Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24/11/2014 của liên Bộ Y tế, Tài chính). Từ năm 2019 nội dung  này được kế thừa, sửa đổi bổ sung hoàn thiện hơn và đưa vào quy định trong Nghị định số 146/2018/NĐ-CP.

Các văn bản hướng dẫn này nêu rõ cách tính tổng mức thanh toán dựa vào chi phí thực tế, hằng năm căn cứ chỉ số giá nhóm thuốc và dịch vụ y tế của năm trước liền kề do Tổng cục Thống kê công bố, tổ chức BHXH thông báo, điều chỉnh tổng mức thanh toán cho các cơ sở y tế. Tất cả các yếu tố làm tăng chi phí của năm sau so với năm trước (do thay đổi cơ cấu giá dịch vụ KCB, ứng dụng dịch vụ y tế mới, thuốc mới và các yếu tố liên quan khác hoặc thay đổi chức năng, nhiệm vụ của cơ sở y tế theo quyết định của cấp có thẩm quyền) đều được tổ chức BHXH thanh toán và tính vào tổng chi phí sử dụng trong năm làm căn cứ xác định mức chi phí bình quân năm sau. Trong quá trình thanh quyết toán các năm, cơ quan BHXH đã thanh toán các chi phí trong tổng mức thanh toán cho tất cả các cơ sở KCB có số chi năm sau tăng cao so với năm trước... Đồng thời, tại Khoản 6 Điều 11 Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC cũng đã quy định: “Trường hợp cơ sở y tế sử dụng vượt tổng mức kinh phí được thanh toán thì không được quỹ BHYT thanh toán phần chi phí tăng thêm”.

Trách nhiệm từ cơ sở y tế

Phân tích trường hợp cụ thể tại TP Hồ Chí Minh, báo cáo của BHXH TP.Hồ Chí Minh cho thấy trong tổng số 190 cơ sở KCB đang ký hợp đồng KCB BHYT cơ quan BHXH, trong ba năm (2019- 2021) chỉ có khoảng 30 cơ sở KCB vượt mức tổng thanh toán theo Nghị định 146 của Chính phủ với xấp xỉ 1.033 tỉ đồng ( năm 2019 là 276 tỷ, năm 2020 là 328 tỷ, năm 2021 là 429 tỷ đồng). Như vậy, có tới 160 cơ sở KCB còn lại không vượt tổng mức thanh toán.

Chỉ ra những nguyên nhân khiến 30 cơ sở KCB có số vượt tổng mức thanh toán, phân tích của BHXH Việt Nam lưu ý: Các yếu tố thuộc quy luật khiến chi phí KCB năm sau luôn cao hơn năm trước (số lượt KCB tăng lên, triển khai dịch vụ kỹ thuật mới, thuốc mới, vật tư y tế mới...) không là nguyên nhân gây lên vượt tổng mức. Do theo quy định tại Nghị định số 146/2018/NĐ-CP của Chính phủ, các yếu tố nêu trên đã được tính trong tổng mức thanh toán. Khi các cơ sở KCB có phát sinh các yếu tố trên làm tăng chi phí KCB thì tổng mức thanh toán được tăng tương ứng theo.

Thực tế cho thấy, trong các cơ sở y tế vượt tổng mức thanh toán chi phí KCB BHYT, có cơ sở y tế xuất hiện tình trạng kéo dài ngày điều trị, gia tăng chỉ định dịch vụ kỹ thuật, gia tăng sử dụng thuốc trên cùng một mặt bệnh… mà không thuyết minh được lý do gia tăng, hoặc chưa cung cấp được lý do gia tăng. Các cơ sở KCB cũng chưa quan tâm để hiểu rõ về các nguyên tắc thanh toán, trong công tác quản trị chưa thật sự khoa học, chưa chỉ đạo các khoa phòng chỉ định, sử dụng quỹ BHYT theo hướng tiết kiệm, hiệu quả. Việc mã hóa lâm sàng của các cơ sở KCB chưa được quan tâm, tình trạng mã hóa lâm sàng chưa chính xác khiến cùng một bệnh nhưng hai năm mã hóa không tương đồng, dẫn đến số xác định chi phí tăng giảm do thay đổi cơ cấu bệnh phản ánh không chính xác. Bên cạnh đó, một số cơ sở y tế có thể có yếu tố gia tăng đặc thù, nhưng do giai đoạn dịch Covid-19 diễn ra, cơ sở KCB chưa thuyết minh, báo cáo cụ thể nguyên nhân...

BHXH Việt Nam cũng chia sẻ, trong điều kiện nước ta hiện nay, khi nguồn quỹ BHYT được hình thành từ sự đóng góp của doanh nghiệp, ngân sách, người dân, và là nguồn quỹ có hạn nên cần sử dụng hiệu quả. Các chi phí gia tăng bất hợp lý, dẫn đến vượt tổng mức thanh toán theo quy định của Nghị định số 146/2018/NĐ-CP không được quỹ BHYT là để đảm bảo sử dụng hiệu suất quỹ BHYT, đảm bảo tính bền vững của chính sách BHYT.