BHXH Việt Nam vừa có công văn gửi BHXH các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, BHXH Bộ Quốc phòng và BHXH Công an nhân dân về việc tăng cường công tác giám định, phòng chống lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT và đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT.

Ngăn chặn cấp khống GCN nghỉ việc hưởng BHXH

Theo BHXH Việt Nam, trong thời gian qua, việc triển khai thực hiện hoạt động nghiêp vụ này tại các địa phương đã có nhiều chuyển biến tích cực. BHXH các tỉnh đã triển khai đồng bộ nhiều giải pháp, nâng cao chất lượng công tác giám định và kiểm soát chi phí KCB BHYT; đồng thời chủ động phối hợp với các cơ sở KCB BHYT hoàn thành việc cập nhật thông tin các bảng danh mục được quy định theo Quy trình giám định BHYT tại Quyết định số 3618/QĐ-BHXH (ngày 12/12/2022) của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam.

KCB BHYT tại BV E (ảnh minh họa)

Tuy nhiên, gần đây đã xảy ra những vụ việc có tính chất tinh vi, phức tạp như: Tình trạng mua bán, cấp khống GCN nghỉ việc hưởng BHXH; lập hồ sơ, bệnh án khống để thanh toán với cơ quan BHXH; ghi thêm chẩn đoán bệnh để chỉ định sử dụng thuốc, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh; kê tăng số lượng, thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật, chi phí giường bệnh nhưng thực tế người bệnh không sử dụng; không đảm bảo quyền lợi của người bệnh có thẻ BHYT, thu tiền của người bệnh đối với chi phí thuốc, vật tư y tế đã có trong cơ cấu giá ngày giường điều trị, công khám bệnh, dịch vụ kỹ thuật, hồ sơ ký hợp đồng KCB BHYT chưa đảm bảo theo quy định...

Trước thực tế này, BHXH Việt Nam yêu cầu BHXH các tỉnh nghiêm túc thực hiện một số nội dung nhằm quản lý chặt chẽ quỹ BHYT theo đúng quy định của pháp luật và đảm bảo quyền, lợi ích hợp pháp của người tham gia BHYT; nâng cao chất lượng công tác giám định BHYT, góp phần ngăn chặn, phòng ngừa tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHXH, BHYT.

Theo đó, tăng cường kiểm soát việc cấp GCN nghỉ việc hưởng BHXH thông qua đối soát 100% dữ liệu giải quyết với dữ liệu KCB trên Cổng tiếp nhận dữ liệu của Hệ thống thông tin giám định BHYT; đồng thời phân tích, phát hiện kịp thời bất thường trong việc cấp GCN nghỉ việc hưởng BHXH. Đối với trường hợp đề nghị thanh toán hưởng chế độ BHXH mà không có dữ liệu về KCB trên Hệ thống thông tin giám định BHYT thì kịp thời phối hợp với cơ sở KCB để xác minh thông tin KCB làm căn cứ giải quyết hưởng chế độ BHXH.

Bên cạnh đó, kiểm tra, rà soát, nhận diện các cơ sở có dấu hiệu bất thường trong giải quyết chế độ nghỉ việc hưởng BHXH để tổ chức kiểm tra việc thực hiện các quy định pháp luật. BHXH các tỉnh cũng đề nghị các cơ sở KCB thực hiện việc cập nhật dữ liệu KCB, dữ liệu cấp giấy chứng nhận nghỉ ốm lên Cổng tiếp nhận thuộc Hệ thống thông tin giám định BHYT đầy đủ, kịp thời theo quy định của Bộ Y tế.

Chủ động kiểm soát việc sử dụng quỹ KCB BHYT

BHXH Việt Nam cũng yêu cầu BHXH các tỉnh thực hiện một loạt giải pháp để tăng cường trách nhiệm của chính quyền địa phương, cơ quan, đơn vị liên quan nhằm tăng hiệu quả giám sát sử dụng quỹ KCB BHYT. 

Cụ thể, cần định kỳ hằng quý hoặc đột xuất có văn bản báo cáo UBND tỉnh và thông báo với Sở Y tế về tình hình quản lý, sử dụng kinh phí KCB BHYT trên địa bàn. Thường xuyên khai thác CSDL của Ngành để phân tích, đánh giá, xác định rõ từng cơ sở KCB có tình trạng gia tăng chi phí KCB bất thường, không hợp lý; tăng chỉ định dịch vụ kỹ thuật; tăng chỉ định vào điều trị nội trú; ngày điều trị nội trú kéo dài không hợp lý; có tình trạng thu gom người bệnh; giá thuốc, vật tư y tế đấu thầu có giá quá cao so với địa phương khác, cơ sở KCB khác cùng thời điểm...

Thông báo, đề nghị cơ sở KCB tự kiểm tra, điều chỉnh các chi phí KCB tăng bất hợp lý; đồng thời theo dõi, giám sát việc điều chỉnh của cơ sở KCB. Trường hợp các cơ sở không điều chỉnh, vẫn gia tăng các tiêu chí trên, thì BHXH các tỉnh đề nghị Sở Y tế phối hợp tổ chức kiểm tra đột xuất, xác định các hành vi vi phạm pháp luật về BHXH, BHYT để kiến nghị các cơ quan chức năng xử lý nghiêm theo quy định pháp luật.

Đề nghị các cơ sở KCB BHYT xây dựng quy định, tiêu chuẩn nhập viện điều trị nội trú phù hợp với yêu cầu chuyên môn, số lượng giường bệnh, điều kiện trang thiết bị và nhân lực theo đúng Chỉ thị số 25/CT-BYT ngày 21/12/2020 của Bộ Y tế.

Tập trung tham gia hiệu quả vào quá trình đấu thầu vật tư y tế theo chức năng, nhiệm vụ được giao; cung cấp thông tin về giá trúng thầu vật tư y tế trên cả nước (được cập nhật trên Cổng Thông tin điện tử của BHXH Việt Nam) để các Hội đồng đấu thầu vật tư y tế tham khảo, xây dựng kế hoạch mua sắm hiệu quả, tiết kiệm. Tăng cường kiểm soát chi phí thuốc thanh toán tại các cơ sở KCB đảm bảo tính hợp lý, hiệu quả; giám sát chặt chẽ quá trình tổ chức thực hiện hợp đồng KCB BHYT…

Đặc biệt, đề nghị cơ sở KCB gửi dữ liệu KCB BHYT theo đúng Quyết định số 130/QĐ-BYT ngày 18/1/2023 của Bộ Y tế quy định chuẩn và định dạng dữ liệu đầu ra phục vụ việc quản lý, giám định, thanh toán chi phí KCB và giải quyết các chế độ liên quan (từ ngày 1/10/2023) và Thông tư số 48/2017/TT-BYT ngày 28/12/2017 của Bộ Y tế về trích chuyển dữ liệu điện tử phục vụ quản lý và giám định, thanh toán chi phí KCB BHYT.

Cơ quan BHXH cần phối hợp với Sở Y tế, Sở TT-TT tiếp tục đẩy mạnh công tác tuyên truyền, phổ biến, quán triệt sâu sắc các quy định của Luật KCB, Luật BHYT, các quy định xử lý gian lận BHYT, trốn đóng BHYT trong Bộ luật Hình sự…

Kiên quyết xử lý các vi phạm, đảm bảo quyền lợi người bệnh

BHXH Việt Nam yêu cầu BHXH các tỉnh nghiêm túc tổ chức, triển khai thực hiện Quy trình giám định BHYT; tăng cường phối hợp với cơ sở KCB BHYT trong việc tiếp nhận, kiểm tra thủ tục KCB BHYT, đặc biệt là sử dụng thẻ CCCD gắn chip và ứng dụng sinh trắc học để xác thực người sử dụng thẻ BHYT, kịp thời phát hiện và ngăn chặn tình trạng mượn thẻ BHYT đi KCB; kiểm tra sự có mặt của người bệnh tại cơ sở KCB và việc thực hiện dịch vụ kỹ thuật tại các khoa, phòng.

Bên cạnh đó, chủ động phối hợp với các đơn vị có liên quan thực hiện công tác thanh tra, kiểm tra định kỳ, đột xuất tại các cơ sở KCB; kịp thời kiến nghị với cơ quan có thẩm quyền xử lý khi phát hiện các hành vi vi phạm trong lĩnh vực BHYT quy định tại Nghị định số 117/2020/NĐ-CP ngày 28/9/2020 của Chính phủ. Trong quá trình thực hiện công tác giám định BHYT, kiểm tra nếu phát hiện có dấu hiệu vi phạm pháp luật, BHXH các tỉnh phối hợp với Công an địa phương trao đổi; chuyển hồ sơ để xác minh làm rõ, xử lý theo quy định của pháp luật.

Nghiêm túc thực hiện giám định các chuyên đề do BHXH Việt Nam thông báo, cập nhật kết quả chi tiết xử lý lên phần mềm giám định; chủ động xây dựng các chuyên đề giám định của tỉnh để nâng cao hiệu quả công tác giám định BHYT. Giám sát chặt chẽ việc đảm bảo quyền lợi của người bệnh BHYT khi đi KCB, đề nghị cơ sở KCB cung ứng đầy đủ thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật phù hợp tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định của Bộ Y tế, đặc biệt không để tình trạng người bệnh BHYT phải chi trả các chi phí KCB thuộc phạm vi quyền lợi, mức hưởng theo quy định.

Thực hiện tạm ứng, thanh quyết toán chi phí KCB BHYT theo đúng quy định. Song song với đó, kiên quyết từ chối, thu hồi các chi phí KCB BHYT thực hiện không đúng quy định hoặc chưa có quy định thanh toán; chịu trách nhiệm về số liệu thanh toán, quyết toán chi phí KCB BHYT đối với các cơ sở KCB BHYT. Nghiêm cấm các hành vi tiêu cực trong quá trình thực hiện công tác giám định BHYT. Ngoài ra, cơ quan BHXH cần chủ động phối hợp với Sở Y tế và các cơ sở KCB BHYT giải quyết kịp thời các vướng mắc phát sinh theo thẩm quyền…