Vấn đề bạn hỏi, BHXH tỉnh trả lời như sau:

Bệnh viện đa khoa Thống Nhất tỉnh Đồng Nai được xếp tuyến chuyên môn kỹ thuật là tuyến tỉnh, cấp chuyên sâu.

Bệnh của ông/bà được chẩn đoán là đứt dây chằng chéo trước (gối trái). Căn cứ quy định Thông tư số 01/2025/TT-BYT ngày 01/01/2025 của Bộ Y tế tại Phụ lục 1 Ban hành danh mục một số bệnh được khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu, thì bệnh của ông/bà không nằm trong quy định tại Phụ lục 1 Thông tư số 01/2015/TT-BYT. Do vậy, ông/bà muốn vào Bệnh viện đa khoa Thống Nhất tỉnh Đồng Nai thăm khám và điều trị thì cần phải có phiếu chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT.

Tuy nhiên, Căn cứ Điểm b Khoản 3 Điều 22 Luật số 46/2014/QH13 Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT quy định: trường hợp người có thẻ BHYT tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến thì được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú tại Bệnh viện tuyến tỉnh theo mức hưởng quy định từ ngày 01/01/2021 trên phạm vi cả nước. Do đó, trường hợp ông/bà tự đi KCB tại Bệnh viện đa khoa Thống Nhất tỉnh Đồng Nai là Bệnh viện tuyến tỉnh thì vẫn được hưởng chi phí KCB nội trú theo mức hưởng quy định mà không cần phải có phiếu chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT. Trường hợp ông/bà tự đi khám chữa bệnh ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa Thống Nhất tỉnh Đồng Nai sẽ không được quỹ BHYT chi trả.

Trường hợp ông/bà muốn hưởng BHYT ngoại trú thì cần phải có phiếu chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT. Ông/bà đến nơi cơ sở khám chữa bệnh ban đầu được thể hiện trên thẻ BHYT để khám và điều trị, nếu vượt khả năng đáp ứng của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh sẽ chuyển người bệnh lên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác có tuyến cao hơn để điều trị và được hưởng chi phí KCB BHYT như là KCB đúng tuyến.

Trân trọng!