BHXH TP.Đà Nẵng vừa lật lại một số hồ sơ KCB BHYT có dấu hiệu bất thường để xác minh, điều tra. Kết quả, đã phát hiện trường hợp Nguyễn Lê Tiểu M. (sinhnăm 1994, địa chỉ tại xã Hòa Khương, huyện Hòa Vang) đã cho Phạm Thị Kim T. (sinh năm 1990) mượn thẻ BHYT đi KCB tại BV Phụ sản-Nhi Đà Nẵng. Cụ thể, T. đã nhập viện với thẻ BHYT của M. (mã thẻ GD448481601138948…), giá trị sử dụng của thẻ từ ngày 16/12/2018 đến 15/12/2019) để nhập viện ngày 21/10/2019 và ra viện ngày 25/10/2019...

Ảnh minh họa

Trước sự việc trên, BHXH TP.Đà Nẵng đã có văn bản đề nghị Sở Y tế phối hợp thực hiện các thủ tục xử phạt theo thẩm quyền theo quy định tại Nghị định số 176/2013/NĐ-CP của Chính phủ về quy định xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực y tế.

Trước đó, UBND xã Tiên Thọ (huyện Tiên Phước, tỉnh Quảng Nam) cũng phát hiện những dấu hiệu bất thường khi giải quyết hồ sơ hưởng chế độ cho bà N.T.M. Theo đó, do không có giấy tờ tùy thân, lại thân thiết với bà M. nên sau khi phát hiện mình bị bệnh ung thư, bà T. đã được bà M. cho mượn thẻ BHYT để đi KCB. Khi có thẻ BHYT trong tay, bà T. đã rất nhiều lần đi điều trị bệnh ung thư tại BV Trung ương Huế và BVĐK tỉnh Quảng Nam.

Thế nhưng, oái oăm ở chỗ, sau đó chính bà M. lại cầm hồ sơ bệnh án của bà T. (mang tên mình) đến UBND xã Tiên Thọ để đề nghị hưởng chế độ bảo trợ xã hội theo diện khuyết tật. Trước sự việc trên, UBND xã Tiên Thọ đã đề nghị cấp trên hủy hồ sơ đề nghị hưởng chế độ của bà M; đồng thời báo cáo vụ việc với các cơ quan chức năng, trong đó có UBND huyện Tiên Phước đề nghị xác minh và phát hiện ra vụ việc gian lận trên.

Vừa qua, Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến phía Bắc đã thống kê được rất nhiều đối tượng mượn thẻ BHYT đi KCB. Cụ thể, có 82 trường hợp sử dụng thẻ của người đã tử vong đi KCB 135 lần với tổng số tiền trên 38,46 triệu đồng; 33 trường hợp mượn thẻ đi KCB sau đó tử vong với tổng số tiền 553,2 triệu đồng; 1 cơ sở KCB ghi nhận sai thông tin tử vong nhưng phát hiện người đi KCB mượn thẻ của người khác để điều trị với số tiền 32,19 triệu đồng; 16 trường hợp mượn thẻ BHYT để nằm viện sinh con, phẫu thuật tử cung với số tiền 82,8 triệu đồng; 2 trường hợp mượn thẻ BHYT của cùng một người đi điều trị tại BV Sản Nhi Cà Mau và BV Chợ Rẫy với tổng số tiền 9,3 triệu đồng… Có trường hợp nhân viên y tế dùng mã thẻ của người bệnh để tiếp tục kê khống đơn lĩnh thuốc và đề nghị thanh toán BHYT.

Cần xử lý nghiêm

Nhận thấy tình trạng trên ngày càng phức tạp, ngày 26/5/2020, Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến phía Bắc đã phát đi Công văn số 242 về việc cảnh báo, giám định chuyên đề năm 2020. Công văn nhấn mạnh và lưu ý các tỉnh cần tập trung xác minh những dấu hiệu lạm dụng, trục lợi quỹ KCB BHYT.

Theo ông Lê Văn Phúc- Trưởng ban Thực hiện chính sách BHYT (BHXH Việt Nam), tình trạng gian lận, trục lợi quỹ BHYT ngày càng phức tạp, tinh vi, gây tổn hại cho quỹ cũng như quyền lợi của người tham gia BHYT. Tình trạng gian lận, trục lợi xảy ra tại 2 quá trình chính gồm: Trục lợi trong tham gia BHYT (thu/đóng BHYT, phát hành thẻ BHYT) và trục lợi trong KCB BHYT.

Trao đổi với phóng viên Báo BHXH, đại diện BHXH một số tỉnh cho rằng, xảy ra tình trạng mượn thẻ BHYT là do cơ sở KCB không thực hiện hết trách nhiệm của mình, trong khi một số người dân chưa hiểu rõ quy định pháp luật... Vì vậy, BHXH Việt Nam đã đề nghị Bộ Y tế có văn bản quy định và hướng dẫn cụ thể về các hành vi trục lợi quỹ BHYT, làm cơ sở để các cơ quan, đơn vị chức năng có biện pháp xử lý kịp thời, giúp đảm bảo an toàn nguồn quỹ và quyền lợi cho người có thẻ BHYT.

Trong khi đó, một số luật sư cũng lưu ý, các ngành chức năng cần phối hợp xử lý nghiêm hành vi mượn thẻ BHYT của người khác đi KCB để tạo sự công bằng cho người tham gia BHYT và đảm bảo an toàn cho quỹ. Bởi hành lang pháp lý để xử lý hành vi này khá rõ ràng: Hành vi mượn thẻ BHYT hoặc cho người khác mượn thẻ BHYT để đi KCB vi phạm Điều 215 của Bộ luật Hình sự về tội gian lận BHYT, được hướng dẫn cụ thể tại Nghị quyết 05 của Hội đồng Thẩm phán (TAND Tối cao). Các hành vi vi phạm tùy theo tính chất, mức độ thiệt hại, sẽ có các hình thức như thu hồi thẻ BHYT, bị phạt tiền từ 20 triệu đồng đến 100 triệu đồng, truy cứu trách nhiệm hình sự (phạt tù không giam giữ đến 3 năm hoặc phạt tù từ 3 tháng đến 2 năm).