BHXH Việt Nam và Bộ Y tế đã thống nhất đề xuất Chính phủ có chính sách đặc thù, thanh toán số vượt mức tổng mức thanh toán chi phí KCB BHYT (theo Nghị định 146/2018/NĐ-CP của Chính phủ) trong năm 2021 của một số cơ sở y tế tại TP.Hồ Chí Minh...

Theo báo cáo của BHXH TP.Hồ Chí Minh, hiện tại TP.Hồ Chí Minh đang ký hợp đồng KCB BHYT với 190 cơ sở KCB. Trong 3 năm (2019- 2021) có khoảng 30 cơ sở KCB trong số này đã vượt mức tổng thanh toán theo Nghị định 146 của Chính phủ với xấp xỉ 1.033 tỉ đồng (năm 2019 là 276 tỷ đồng, năm 2020 là 328 tỷ đồng, năm 2021 là 429 tỷ đồng).

Làm rõ câu hỏi “tại sao cần ban hành tổng mức thanh toán?", BHXH Việt Nam cho biết: Theo nguyên tắc tài chính chung, khi sử dụng bất cứ nguồn kinh phí nào của nhà nước đều phải có kế hoạch và phải được kiểm soát theo các quy định của pháp luật hiện hành. Thực tiễn thực hiện chính sách BHYT tại Việt Nam từ năm 1992 đến nay đã cho thấy: Trong các văn bản quy phạm pháp luật quy định về phương thức thanh toán BHYT đều có quy định nhằm kiểm soát gia tăng chi phí KCB BHYT quá mức cần thiết. Nội dung quy định theo tổng mức thanh toán bản chất là không mới, công cụ kiểm soát chi phí này đã được Bộ Y tế, Bộ Tài chính nghiên cứu quy định tại các văn bản quy phạm hướng dẫn trước đây của liên Bộ (Thông tư liên tịch số 09/2009/TTLT-BYT-BTC ngày  14/8/2009 của Bộ Y tế- Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện BHYT; Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24/11/2014 của liên Bộ Y tế, Tài chính). Từ năm 2019 nội dung  này được kế thừa, sửa đổi bổ sung hoàn thiện hơn và đưa vào quy định trong Nghị định số 146/2018/NĐ-CP.

Thực tế cho thấy, chi phí KCB năm sau luôn cao hơn năm trước do số lượt KCB tăng cao hơn, do cơ sở y tế triển khai dịch vụ kỹ thuật mới, thuốc mới, vật tư y tế mới hoặc do thay đổi chức năng nhiệm vụ, nâng hạng bệnh viện… Tất cả các yếu tố làm tăng chi phí của năm sau so với năm trước nêu trên đều đã được tính vào tổng mức thanh toán của cơ sở KCB. Khi các cơ sở KCB có phát sinh các yếu tố trên làm tăng chi phí KCB thì tổng mức thanh toán được tăng tương ứng theo. Trong quá trình thanh quyết toán các năm, cơ quan BHXH đã thanh toán các chi phí trong tổng mức thanh toán cho tất cả các cơ sở KCB có số chi năm sau tăng cao so với năm trước...

Tuy nhiên, BHXH Việt Nam cũng cho biết: Trong quá trình triển khai tại mỗi bệnh viện có thể phát sinh những yếu tố đặc thù riêng, làm gia tăng chi phí KCB. Tại Công văn số 3144/BYT-BH (ngày 22/4/2021) của Bộ Y tế đã hướng dẫn: Đối với một số bệnh viện có thuyết minh đặc thù, cơ quan BHXH sẽ phối hợp với cơ sở KCB xác định nguyên nhân, tổng hợp và gửi Bộ Y tế để thống nhất giải quyết.

Vậy nhưng trong năm 2021, do đặc thù của công tác KCB BHYT trong đại dịch Covid-19, nên các chi phí tăng giảm theo hướng dẫn tại Công văn 3144 của Bộ Y tế chưa phản ánh hết chi phí tăng. Do đó, BHXH Việt Nam đã thống nhất với Bộ Y tế giải pháp tháo gỡ khó khăn cho cơ sở y tế. Hiện Bộ Y tế đang đề xuất Chính phủ để có chính sách đặc thù, thanh toán số vượt tổng mức KCB BHYT 429 tỷ đồng của năm 2021 của các cơ sở y tế tại TP.Hồ Chí Minh. Bên cạnh đó, hiện tại địa phương này còn có 1 bệnh viện còn số vượt tổng mức thanh toán với con số lớn, chưa được thanh toán do liên quan đến chi phí mua thuốc bằng hình thức chỉ định thầu rút gọn mà chưa có kế hoạch lựa chọn nhà thầu được Bộ Y tế phê duyệt. Hiện nội dung này đang chờ hướng dẫn của Bộ Y tế, tuy nhiên BHXH Việt Nam cũng khẳng định: Khi có hướng dẫn của Bộ Y tế các vấn đề vướng mắc sẽ được giải quyết, số vượt tổng mức thanh toán theo đó dự kiến giảm đi khoảng 200 tỷ đồng. Như vậy, số vượt tổng mức còn lại khoảng 400 tỷ đồng trong 2 năm 2019- 2020.

Thời gian vừa qua, cơ quan BHXH đang tích cực phối hợp với Bộ Y tế để giải quyết các vướng mắc trong thanh quyết toán do cơ chế chính sách. Đối với các cơ sở KCB có các yếu tố đặc thù thật sự khách quan, đề nghị các cơ sở KCB thực hiện đúng văn bản thuyết minh rõ nguyên nhân, có số liệu chứng minh đầy đủ làm cơ sở để BHXH Việt Nam phối hợp với Bộ Y tế thống nhất hướng dẫn.