BHYT được xác định là một chính sách xã hội do Nhà nước tổ chức thực hiện nhằm huy động sự đóng góp của người sử dụng lao động, người lao động, các tổ chức và cá nhân, để thanh toán chi phí khám, chữa bệnh theo quy định cho người có thẻ BHYT khi ốm đau. BHYT mang tính xã hội, không vì mục tiêu lợi nhuận, hướng tới mục tiêu công bằng, hiệu quả trong khám, chữa bệnh và toàn dân tham gia.

Ở Việt Nam, với sự ra đời của Nghị định số 299/HĐBT ngày 15/08/1992 của Hội đồng Bộ trưởng (nay là Chính phủ) ban hành Điều lệ BHYT đã chính thức đánh dấu sự ra đời của chính sách BHYT xã hội. Quá trình phát triển của chính sách BHYT xã hội ở nước ta đã trải qua nhiều giai đoạn và đạt được nhiều thành tựu quan trọng góp phần to lớn vào sự nghiệp An sinh xã hội của đất nước. Đến nay, diện bao phủ BHYT không ngừng được tăng lên, đặc biệt trong những năm gần đây bao phủ BHYT đã được mở rộng một cách mạnh mẽ, từ 28,0% năm 2005 lên 75,3% vào năm 2015 và đạt tỷ lệ bao phủ BHYT 79,2% dân số với 72.990.801 người vào tháng 07/2016. Tính bình quân mỗi tháng, thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT cho gần 11 triệu lượt người. Với số lượng người tham gia BHYT và được thanh toán chi phí dịch vụ y tế ngày càng gia tăng, việc nhận thức một cách đầy đủ, sâu sắc vai trò và các phương thức thanh toán chi phí dịch vụ y tế là rất cần thiết trong hệ thống BHXH/BHYT và Y tế.

Vai trò của phương thức thanh toán (PTTT) chi phí dịch vụ y tế

PTTT được các học giả Harvard nhìn nhận như một trong 05 nút điều khiển hệ thống y tế (tài chính, PTTT, cung ứng dịch vụ, công cụ quản lý của Nhà nước và tuyên truyền thay đổi hành vi). Thông qua tác động khuyến khích về tài chính và phi tài chính, PTTT có thể làm thay đổi hành vi của các tổ chức và cá nhân cung ứng dịch vụ và người sử dụng dịch vụ. Đáng chú ý là tác động khuyến khích đó có thể làm nảy sinh tình trạng mà các nhà kinh tế gọi là “rủi ro đạo đức” (“moral hazard”), khi bên có ưu thế về thông tin có động cơ hành động theo hướng làm lợi cho bản thân bất kể hành động đó có thể làm hại cho bên kém ưu thế thông tin.

Các ưu đãi được tạo ra bởi PTTT, sự đáp ứng của cơ sở cung ứng dịch vụ đối với những ưu đãi đó, hệ thống thông tin quản lý để hỗ trợ các PTTT và cơ chế trách nhiệm được thiết lập giữa cơ sở cung ứng dịch vụ - người mua dịch vụ có thể có ảnh hưởng sâu sắc đến cách thức phân bổ các nguồn lực chăm sóc sức khoẻ và các dịch vụ được cung cấp. PTTT sẽ giúp đạt được mục tiêu chính sách y tế bằng cách khuyến khích khai thác các dịch vụ y tế cần thiết cho người bệnh, dịch vụ chăm sóc chất lượng cao và cải thiện sự công bằng, đồng thời thúc đẩy việc sử dụng hiệu quả và hiệu suất các nguồn lực một cách thích hợp và tiết kiệm chi phí.

Cải thiện chất lượng dịch vụ y tế được coi là biện pháp tích cực để nâng cao hiệu suất sử dụng nguồn lực tài chính và đem lại chi phí - hiệu quả cao. Mặt khác, các công cụ tài chính, đặc biệt là PTTT cho cơ sở cung ứng dịch vụ có vai trò đặc biệt quan trọng khuyến khích, thúc đẩy cải thiện chất lượng dịch vụ y tế. Để thực hiện bao phủ chăm sóc sức khỏe toàn dân, cần áp dụng các PTTT với các yếu tố khuyến khích hợp lý, nhằm sử dụng nguồn lực theo cách công bằng và với hiệu quả cao nhất, đồng thời tạo động lực để hạn chế các “rủi ro đạo đức”, “hớt váng”, thu phí không chính thức của người bệnh và hướng việc cung ứng dịch vụ tới các mục tiêu bao phủ về chiều rộng, chiều sâu, cũng như bảo vệ tài chính trong chăm sóc sức khỏe. Ngoài ra, PTTT cần đáp ứng các yêu cầu kiềm chế gia tăng chi phí không hợp lý, trong đó có sự kết hợp hài hòa các PTTT thích hợp cho các nhóm dịch vụ ưu tiên.

Trên thế giới có 06 PTTT chi phí dịch vụ y tế chính, đó là theo mục lục ngân sách, theo dịch vụ, theo định suất, theo ngày điều trị, theo trường hợp bệnh và theo tổng ngân sách. Trong đó có 03 PTTT chính dành cho chăm sóc sức khoẻ ban đầu bao gồm theo mục lục ngân sách, theo dịch vụ và theo định suất; 05 PTTT chính dành cho bệnh viện bao gồm theo mục lục ngân sách, theo dịch vụ, theo ngày điều trị, theo trường hợp bệnh và theo tổng ngân sách. Việc lựa chọn, thiết kế PTTT phù hợp phụ thuộc rất nhiều vào điều kiện kinh tế - xã hội của mỗi quốc gia cũng như phụ thuộc vào khả năng cung ứng dịch vụ y tế, chất lượng dịch vụ và năng lực quản lý của cơ quan BHXH và các cơ sở y tế. Theo kinh nghiệm quốc tế, các quốc gia thường kết hợp sử dụng hỗn hợp các PTTT khác nhau thay vì chỉ sử dụng thuần túy một phương pháp. Việc kết hợp này giúp tận dụng những mặt mạnh và hạn chế mặt tiêu cực của mỗi phương pháp.

Nhìn chung, PTTT dựa trên kết quả hoạt động đang ngày càng trở nên một xu hướng và được áp dụng rộng rãi hơn, theo đó, cơ sở cung ứng dịch vụ được chi trả theo kết quả và chất lượng dịch vụ. Đây là điểm thay đổi quan trọng so với PTTT thông thường. Các cơ quan quản lý y tế, bên chi trả - Quỹ BHYT, bên sử dụng dịch vụ và nhất là các nhà hoạch định chính sách y tế ngày càng có những quan tâm lớn hơn về chất lượng dịch vụ y tế. Điều này đặt ra yêu cầu quan trọng cho những chính sách, cơ chế khuyến khích, quản lý và giám sát chất lượng để chất lượng dịch vụ y tế không ngừng được cải thiện.Trong điều kiện thực tế hệ thống y tế nước ta, các câu hỏi chính đang được đặt ra là khung chính sách chi trả dịch vụ và các PTTT đang áp dụng có tác động như thế nào đến chất lượng dịch vụ y tế, những tác động tích cực nào cần được phát huy và tác động bất lợi nào cần được giải quyết; cần làm gì để phát triển, áp dụng những PTTT tiến bộ, góp phần thúc đẩy chất lượng, hiệu quả dịch vụ y tế ở những khía cạnh cơ bản, như tinh giản thủ tục, giảm chi phí, đề cao các giá trị tinh thần và hiệu suất, tăng sự hài lòng của người bệnh; khuyến khích liên tục nâng cao trình độ chuyên môn và năng lực quản lý chất lượng dịch vụ y tế... Các PTTT chi phí dịch vụ y tế đều có thể được áp dụng trong thanh toán chi phí chăm sóc sức khỏe ban đầu và cho khám, chữa bệnh BHYT tại bệnh viện.

PTTT chăm sóc sức khỏe ban đầu (Primary Health Care Payment Methods)

Có ba PTTT chính dành cho chăm sóc sức khỏe ban đầu (bao gồm cả người bệnh ngoại trú): Thanh toán theo mục lục ngân sách (Line-item budget); thanh toán theo dịch vụ (Fee-for-service có hoặc không có một biểu phí cố định) và thanh toán theo định suất (Per capita hoặc Capitation). Cũng có thể chi trả cho cơ sở cung ứng dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu theo trường hợp bệnh hoặc đợt điều trị, nhưng các PTTT như vậy hiếm khi được sử dụng cho các dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu bởi vì không tương ứng với sự thiết lập các dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu cơ bản, trong đó các dịch vụ này cần được hướng tới nâng cao sức khỏe, phòng bệnh và quản lý các ca bệnh. Ngoài ra, PTTT theo trường hợp bệnh là quá phức tạp để thiết kế cho chăm sóc sức khỏe ban đầu và chăm sóc người bệnh ngoại trú, sẽ đặt một gánh nặng hành chính quá mức vào người mua dịch vụ, hầu hết các bệnh mạn tính không có thời điểm khỏi bệnh riêng biệt, như vậy sẽ phải phát triển một hệ thống thanh toán riêng biệt cho dịch vụ phòng bệnh.

PTTT cho cơ sở cung ứng dịch vụ theo mục lục ngân sách

Một số tài liệu gọi phương thức này là theo dòng ngân sách hoặc theo mục ngân sách là việc phân bổ một số tiền cố định cho cơ sở cung ứng dịch vụ để trang trải các mục chi cụ thể (hoặc chi phí đầu vào), chẳng hạn như nhân viên, các tiện ích, thuốc và vật tư y tế trong một thời gian nhất định. Do đó, cả việc thiết lập và thực hiện PTTT theo mục lục ngân sách dựa trên chi phí đầu vào đều là cho thời gian sắp tới (tương lai). Nó cung cấp kiểm soát hành chính mạnh, thường có giá trị trong hệ thống của nhà nước. Về lý thuyết, hiệu suất kỹ thuật và phân bổ của các can thiệp y tế có thể được tối ưu hóa bằng cách điều chỉnh mục lục ngân sách nhà nước theo thời gian để tăng cung cấp các can thiệp y tế chi phí - hiệu quả và giảm cung cấp các can thiệp ít chi phí - hiệu quả. Điều này giả định rằng chính phủ có thể theo dõi và hiểu sự kết hợp đúng để đạt được những kết quả này. Nhưng trên thực tế, họ thường không thể thực hiện được vì thiếu thông tin giám sát tốt.

Thanh toán theo dịch vụ (Fee-for-service)

Một số tài liệu gọi phương thức này là theo phí dịch vụ hoặc phí theo dịch vụ hoặc thực thanh thực chi, còn Luật BHYT ngày 14/11/2008 gọi là theo giá dịch vụ, cơ sở cung ứng dịch vụ được hoàn trả cho mỗi dịch vụ đơn lẻ được cung cấp. Phương thức này có thể dựa trên đầu vào hay đầu ra. Dựa trên đầu vào nếu không có biểu phí cố định và các dịch vụ không theo gói (có nghĩa là nơi các dịch vụ y tế không được nhóm lại thành một đơn vị tổng hợp cao hơn). Trong trường hợp này, cơ sở cung ứng dịch vụ được phép cấp hóa đơn cho người mua dịch vụ tất cả các chi phí phát sinh để cung cấp cho mỗi dịch vụ. Điều này thường được gọi là thanh toán “dựa trên chi phí hồi tố”, một thuật ngữ thường được dùng ở Mỹ. Phương thức này cũng có thể dựa trên kết quả đầu ra nếu có một biểu phí cố định (như ở Canada, Đức và Nhật Bản) và các dịch vụ được đóng gói ở một số mức độ: Cơ sở cung ứng dịch vụ được thanh toán khoản phí cố định cho dịch vụ được xác định trước không phụ thuộc vào chi phí phát sinh. Trong PTTT theo dịch vụ này, cơ sở cung ứng dịch vụ có động cơ để tăng số lượng các dịch vụ trong tổng thể các lần khám, chữa bệnh và làm giảm đầu vào sử dụng cho mỗi dịch vụ. Dịch vụ có thể được cung cấp một cách hiệu suất nhất và tạo ra số dư một cách nhanh chóng nhất. Mức phí có thể được thiết lập để trả cho cơ sở cung ứng dịch vụ là phù hợp với chi phí tạo ra các dịch vụ đó, như vậy số dư sẽ không quá cao. Tuy nhiên, trên thực tế nhiều dịch vụ riêng lẻ được cung cấp, sẽ là khó khăn và không cần thiết để có được thông tin chính xác về chi phí mỗi dịch vụ. Các dịch vụ càng được đóng gói nhiều thì phạm vi chi phí sản xuất càng lớn và càng ít hy vọng giá cả của các dịch vụ sẽ phù hợp với chi phí thực tế cho mỗi lần khám, chữa bệnh riêng lẻ. PTTT theo dịch vụ được đánh giá là có nhiều bất cập, tạo nên rào cản tài chính, cản trở khả năng tiếp cận và sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe cơ bản cần thiết của người dân, nhất là nhóm thu nhập thấp. Khi phải chi trả tiền túi cho dịch vụ chăm sóc sức khỏe, người dân phải đối diện với nguy cơ chịu chi phí quá mức và bị đẩy vào bẫy nghèo đói. Với các chương trình BHYT, PTTT theo dịch vụ là một trong những nguyên nhân chủ yếu làm gia tăng chi phí chăm sóc sức khỏe.

Thanh toán theo định suất (Per capita hoặc Capitation)

Theo thuật ngữ giải thích trong tài liệu Chiến lược về tài chính y tế cho các quốc gia thuộc khu vực Tây Thái Bình Dương và khu vực Đông Nam Á (2006-2010) của WHO thì: “Thanh toán theo định suất được hiểu là một phương thức trả trước (trước khi dịch vụ được thực hiện) cho cơ sở cung ứng dịch vụ, theo đó tổng quỹ mà cơ sở cung ứng dịch vụ nhận được phụ thuộc vào số người đăng ký và mức phí cố định theo mỗi đầu thẻ tại đó nhưng không phụ thuộc vào số lượng dịch vụ đã thực hiện”. Các nỗ lực hoàn thiện hơn nữa phương thức định suất đang nhận được đồng thuận cao từ các bên liên quan theo hướng lồng ghép hài hòa các yếu tố khuyến khích năng suất, chất lượng dịch vụ, đồng thời bảo vệ cơ sở cung ứng dịch vụ khỏi những rủi ro tài chính. Theo đó, suất phí cần có sự cân đối hợp lý giữa khả năng đáp ứng với yêu cầu bồi hoàn cho các chi phí dịch vụ và mô hình quỹ định suất cần đủ về quy mô (pooling scale) để hạn chế nguy cơ mất cân bằng quỹ (thâm hụt) cho các cơ sở cung ứng dịch vụ, nhất là các cơ sở y tế tuyến huyện. Hiện nay trên thế giới PTTT chăm sóc sức khỏe ban đầu ưu việt nhất là thanh toán theo định suất.

Chăm sóc sức khỏe ban đầu là chức năng cơ bản của trạm y tế xã, phường, thị trấn ở nước ta. Quỹ BHYT đã dành một tỷ lệ thỏa đáng cho công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu tại các trạm y tế cơ sở với số tiền ngày càng lớn do tỷ lệ người dân tham gia BHYT ngày càng tăng. Do đó, việc lựa chọn PTTT dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu hợp lý, vừa bảo đảm quyền lợi của người tham gia BHYT, vừa bảo toàn và phát triển Quỹ BHYT rất cần được sự quan tâm của các cấp, các ngành và của toàn xã hội với vai trò tham mưu nòng cốt của Ngành BHXH Việt Nam./.